Боррелиоз лечение антибиотиками: IDSA/AAN/ACR разработали рекомендации по клещевому боррелиозу » Медвестник

IDSA/AAN/ACR разработали рекомендации по клещевому боррелиозу » Медвестник

Американское общество инфекционных болезней (IDSA), Американская академия неврологии (AAN) и Американская коллегия ревматологов (ACR) представили проект руководств по профилактике, диагностике и лечению клещевого боррелиоза. Принимаются отзывы на документ от врачей, медработников и людей, пострадавших от данного заболевания.

Основные положения документа:

• Взрослым и детям в течение 72 часов после устранения последствий укусов клещей повышенного риска заражения (например, иксодовых клещей) показано профилактическое назначение антибиотиков. В частности, рекомендуется использовать разовую дозу доксициклина.
• Пациентам с мигрирующей эритемой следует сделать клинический анализ крови на наличие антител и провести 10-дневный курс лечения доксициклином или 14-дневный курс амоксициллином, цефуроксимом аксетила или феноксиметилпенициллином.
• Тестирование на выявление сывороточных антител рекомендуется пациентам с проявлениями нейроборрелиоза.
• Регулярное исследование следует проходить тем, у кого в результате клещевого боррелиоза появились такие явления, как менингит, тяжелая форма радикулоневрита, множественная мононевропатия и поражения черепных нервов на первой (острой) стадии. При этом, таким пациентам необходимо парентеральное введение цефтриаксона, цефотаксима или пенициллина или пероральное применение доксициклина. Выбор антибиотика должен осуществляться в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Рекомендуемый курс лечения 2–3 недели.
• Регулярное исследование не рекомендуется людям с другими неврологическими или психическими заболеваниями (включая рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, деменцию и нарушения когнитивных функций), в анамнезе которых не было укусов клещей или других проявлений клещевого боррелиоза, а также детям, у которых наблюдаются симптомы нарушения развития, поведения или психических расстройств.
• Пациентам с такими постоянными или повторяющимися неспецифическими симптомами, как усталость, боль или нарушения когнитивных функций, которые возникли после терапии клещевого боррелиоза, следует отказаться от дополнительных антибиотиков.

В рекомендациях отмечена необходимость провести больше исследований по пациентам, страдающи хронической формой клещевого боррелиоза, в результате которого последствия инфицирования наблюдаются более 6 месяцев.

Лечение неврологических осложнений болезни Лайма

Вопрос обзора

Являются ли антибиотики эффективными при лечении болезни Лайма с поражением нервной системы?

Актуальность

В организме человека бактерия под названием Borrelia burgdorferi вызывает болезнь Лайма. Люди заражаются после укуса клещей, являющихся переносчиками бактерий. У инфицированного человека могут быть симптомы со стороны суставов, кожи, мышц и нервной системы (периферических нервов (нервов за пределами головного и спинного мозга), головного мозга и спинного мозга). При отсутствии антибиотикотерапии, неврологические нарушения при болезни Лайма могут либо разрешиться, либо привести к долгосрочным проблемам. Неврологический вариант болезни Лайма отличается в странах Европы и Соединенных Штатах, вероятно, из-за различий в

B. burgdorferi . Существует ограниченная информация в отношении того, какие антибиотики лучше при лечении неврологического варианта болезни Лайма.

Характеристика исследований

Мы нашли семь испытаний, в которых изучали антибиотикотерапию при неврологическом варианте болезни Лайма. Во всех, кроме одного испытания, сравнивали различные антибиотики. В другом испытании сравнивали эффекты лечения пероральным амоксициллином с плацебо после первоначального лечения цефтриаксоном. Испытания включали 450 европейцев. Среди изучаемых антибиотиков были пенициллин G, доксициклин, цефтриаксон и цефотаксим. В одном испытании участвовали только дети, а в остальные испытания были включены, главным образом, взрослые. Мы отобрали только те исследования, в которых распределение в группы лечения осуществляли в случайном порядке (рандомизированно), поскольку такие исследования дают наилучшую информацию для сравнению эффектов различных видов лечений. В большинстве исследований не применяли метод ослепления (это означает, что участники исследований и персонал, участвующий в проведении исследования, знали, какое лечение получают участники). Мы не смогли найти какие-либо исследования по антибиотикотерапии неврологического варианта болезни Лайма, проведенные в Соединенных Штатах. Не было исследований, в которых оценивали влияние отсрочки начала лечения.

Основные результаты и качество доказательств

Результаты из этих семи исследований настолько различались, что не могли быть объединены, поэтому мы анализировали их по отдельности.

Ни одно из исследований не представило четких доказательств, что один антибиотик был лучше, чем другой. В одном из исследований не удалось найти доказательства того, что назначение второго антибиотика, перорального амоксициллина, и более длительное лечение оказывает дополнительную пользу после первоначального внутривенного лечения цефтриаксоном. Поскольку ни в одном из других исследований не использовали фиктивное лечение (плацебо), дополнительная польза от лечения антибиотиком, по сравнению с выздоровлением, развивающимся естественным путем, не известна. В целом, лечение хорошо переносилось, хотя качество сообщений о неблагоприятных событиях в большинстве исследований оказалась низким.

Результаты показывают, что лечение любым из четырех антибиотиков приводит к схожим положительным исходам при лечении неврологического варианта болезни Лайма в Европе. Назначение второго антибиотика, амоксициллина, как оказалось, не представляет дополнительной пользы для цефтриаксона. Мы не нашли испытаний, посвященных антибиотикам при лечении неврологического варианта болезни Лайма, проведенных в Соединенных Штатах.

Доказательства актуальны на октябрь 2016 года.

Насколько опасен боррелиоз

 Большинство уральцев уже знают: клещевой энцефалит опасен как своими последствиями для здоровья, так и cмертельными случаями. Но клещи переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции, например,

лайм-боррелиоз.

 Насколько он опасен и что делать, если укусил клещ, рассказала врач-невролог Анастасия Якупова.

     Публикуем интервью с портала Е1.

 В Екатеринбурге новость о том, что в популярном месте для отдыха можно заразиться смертельной инфекцией, взбудоражила многих.

Мы обратились к специалистам городского центра профилактики и лечения природно-очаговых инфекций ГКБ № 33. Данный случай они не комментировали, поскольку девушка к ним не поступала и они не в курсе, что на самом деле произошло.

Мы лишь хотели выяснить, насколько опасен боррелиоз (от этой инфекции, кстати, нет прививки), часто ли бывают смертельные исходы и как защититься от него.

— Да, в отличие от клещевого энцефалита от боррелиоза нет прививок, — рассказала E1.RU врач-невролог центра Анастасия Якупова. — Но при энцефалите бывают смертельные исходы у непривитых людей. А вот о смертельных исходах при заражении боррелиозом я не слышала, и в нашей практике такого не было.

— Как проявляется болезнь?

— Симптомы: эритема на месте укуса или других участках кожи (пятно с четкими контурами, размер от 2–3 до 20 см), ломота в суставах, мышцах, тошнота, выраженная головная боль. Может не быть ломоты и температуры, одна эритема. Впрочем, и эритема бывает не всегда. Нужно внимательно следить за самочувствием.

Инкубационный период при боррелиозе — от шести-семи дней до трех недель, иногда инкубационный период может быть длительным, до трех месяцев.

  При укусе клеща надо тут же обратиться в травмпункт, удалить его, сдать на анализ. И дальше (независимо от результатов анализов, даже если исследование показало, что клещ не инфицированный) нужно в течение одного-полутора месяцев наблюдать за состоянием.

  В это время надо поберечься от перегревания: лучше не париться в бане, не загорать на пляже. При появлении нетипичной головной боли, ломоты в мышцах или суставах, эритемы (симптомы клещевой инфекции могут напоминать и ОРВИ) обращайтесь к врачу. Нужно сделать дополнительные анализы крови на клещевые инфекции.

— Трудно лечится эта инфекция?

— Назначают антибиотики. Обычно лечение амбулаторное, то есть дома. Но самолечением заниматься нельзя. Лечение — антибиотиками, но только по назначению врача. Если не лечить боррелиоз, то бактерии размножаются в организме и могут поражать суставы, внутренние органы: печень, сердце. Но если больной проходит курс лечения, то болезнь проходит без осложнений.

— Может боррелиоз спровоцировать обострение хронических заболеваний?

— Обычно сам по себе боррелиоз провоцировать обострение заболеваний не может. Хотя течение болезни зависит от индивидуальных особенностей организма: от возраста, от иммунного статуса.

В Свердловской области клещи активизировались с начала июня. Как обезопасить себя от клещей в лесу, вы можете прочитать здесь. О том, какие могут быть последствия от укуса клещей, мы рассказывали на примере историй нескольких людей.

Источник: https://www.e1.ru/news/spool/news_id-66153418.html

В «Новой больнице» безопасно. Мы приняли беспрецедентные меры эпидемиологической безопасности для для того, чтобы наши пациенты спокойно решали вопросы здоровья

Как отличить симптомы болезни Лайма от СOVID-19? Объясняет инфекционист

Онлайн-конференция по профилактике и лечению заболеваний от клещей проходит 5 мая с 15.30 до 17.00 на информационных порталах «Здоровые люди» (24health.by) и TUT.BY. Если укусил клещ, стоит ли в условиях пандемии коронавируса пить антибиотики, ослабляя тем самым иммунитет? Существуют ли прививки от клещевого энцефалита и кому стоит их сделать? Могут ли от доксициклина неметь пальцы рук? Бывает ли болезнь Лайма хронической?

На вопросы отвечает Никита Соловей, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук, главный внештатный инфекционист комитета по здравоохранению Мингорисполкома.

«При болезни Лайма практически не бывает высокой температуры»

Если укусил клещ, стоит ли в условиях пандемии коронавируса пить антибиотики, ослабляя тем самым иммунитет?

— Антибиотики не оказывают прямого влияния на иммунную систему человека, это заблуждение. Механизм действия антибиотиков направлен на подавление жизнедеятельности бактерий. Поэтому по показаниям данная группа препаратов продолжает и должна использоваться в клинической практике, в том числе при бактериальных инфекциях, передаваемых клещами.

Чтобы антибиотики не оказывали негативного влияния на микробиоту кишечника, рекомендуется принимать их с пробиотиками.

Стоит ли вообще сейчас выезжать на природу ради воздуха и солнца? Солнце действительно убивает коронавирус?

— К сожалению, сегодня нет данных о том, что природные условия: солнечное излучение, температура окружающей среды, повышенная или пониженная влажность и т.д. — губительны для коронавирусов. В любом случае при выезде на природу в период повышенной заболеваемости COVID-19 следует помнить о мерах социального дистанцирования, избегать массового скопления людей в популярных местах отдыха.

Может ли укус клеща отягчить течение коронавирусной инфекции? И как отличить симптомы болезни Лайма от COVID-19? Ведь для обоих заболеваний характерны повышенная температура, головные боли, тошнота.

— Таких данных на сегодняшний день нет, хотя можно предположить, что любая новая инфекция может осложнять течение уже имеющегося в организме заболевания.

При болезни Лайма практически не бывает высокой температуры, не характерна выраженная интоксикация и кашель. Головная боль, тошнота и/или рвота, которые могут встречаться при обоих заболеваниях, в случае COVID-19 исчезают при употреблении адекватного количества жидкости внутрь и приеме жаропонижающих препаратов.

«Большинство инфекций, передаваемых клещами, не характеризуются быстрым и тяжелым течением»

 Существуют ли прививки от клещевого энцефалита и кому/когда стоит их сделать?

— Да, вакцины от клещевого энцефалита существуют и доступны в ряде амбулаторно-поликлинических учреждений страны. Учитывая небольшую распространенность клещевого энцефалита в Беларуси (данная инфекция встречается в 10 раз реже, чем болезнь Лайма), вакцинация обязательно рекомендуется только группам профессионального риска по инфицированию клещевым энцефалитом (работники лесных хозяйств, геологи, охотники и т.д.). В случае изменения распространенности клещевого энцефалита в стране показания к вакцинопрофилактике в будущем могут расшириться.

Какие виды клещей наиболее распространены на территории Минска и Минской области? Как правильно принимать антибиотики: сколько дней минимум?

— На территории Минска и Минской области, как и в других регионах Беларуси, существует множество разнообразных видов клещей, однако большая часть из них не являются переносчиками инфекций для человека. Наиболее значимые для нас — широко распространенные иксодовые клещи (прежде всего лесной клещ), а также луговые клещи рода Dermacentor. Большинство возбудителей клещевых инфекций переносятся иксодовыми клещами.

Длительность приема антибиотиков зависит от конкретной клинической ситуации. Например, для профилактики развития болезни Лайма достаточно однократного приема антибиотика в первые 72 часа после присасывания клеща, а при развитии некоторых форм данной инфекции уже может понадобиться до 30 дней непрерывного лечения.

Может ли укус клеща быть смертельным?

— К счастью, в нашей стране большинство инфекций, передаваемых клещами, не характеризуются быстрым и тяжелым течением. Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении каких-либо проявлений, возможно обусловленных присасыванием клеща, позволяет врачу назначить правильное лечение и избежать осложнений и неблагоприятных исходов при всех клещевых инфекциях.

«Остатки клеща извлекаются, как и обычная заноза»

2 мая этого года поймал клеща, вытащил при помощи нитки, он еще шевелился. На следующий день в поликлинике прописали разово выпить две таблетки доксициклина. Сдал клеща на анализ для исследования на боррелиоз. Этого достаточно?

— Этого более чем достаточно. Прием антибиотика в первые 72 часа после присасывания клеща позволяет на 96% уменьшить вероятность развития симптомной болезни Лайма. Дополнительно рекомендуется наблюдать за местом присасывания клеща еще в течение месяца, в случае появления на этом месте растущего сплошного или кольцевидного пятна — повторно обратиться для осмотра к врачу.

Обращу внимание, что на сегодня лабораторное исследование извлеченных клещей на возбудители клещевых инфекций не является обязательным и не влияет на принятие решений о тактике ведения пациента. Пациент имеет право самостоятельно исследовать клеща на наличие возбудителей клещевых инфекций, однако в данном случае анализ выполняется за счет собственных средств.

Как в нынешних условиях стоит действовать людям, которые самостоятельно вытаскивали клеща, но на месте укуса осталось жало? Можно ли ограничиться приемом лекарств и обработкой места укуса в ожидании выхода жала? Я получил такие рекомендации при обращении к врачу, при этом жало мне не вытащили.

— Иногда при извлечении клеща в ранке может остаться его часть (чаще головка клеща). Остатки клеща извлекаются, как и обычная заноза: стерильной иголкой (лучше от одноразового шприца) с последующей обработкой ранки антисептиком (лучше спиртосодержащим). Это можно выполнить в домашних условиях и не обязательно обращаться в медицинское учреждение.

Однократный прием антибиотика (так называемая постэкспозиционная профилактика) назначается пациентам в первые 72 часа после присасывания клеща даже при его полном извлечении из кожи и направлен на предотвращение развития болезни Лайма.

Ребенка укусил клещ, а обнаружили это поздно вечером, когда все поликлиники были закрыты. Как быть?

— Если нет возможности извлечь клеща самостоятельно, можно обратиться за помощью в любые приемные отделения стационаров, оказывающих хирургическую помощь, или в инфекционный стационар. Они работают круглосуточно и помогут извлечь переносчика клещевых инфекций. В них созданы условия для безопасного посещения в период пандемии.

После приема доксициклина стали неметь пальцы руки. Это может быть побочным явлением препарата?

— Данный нежелательный эффект не описан для указанного лекарственного средства. Возможно, в организме имеются другие причины этого явления. Если что-то пошло не так после приема любого лекарственного средства, лучше связаться со своим лечащим доктором, который оценит серьезность ситуации и порекомендует при необходимости дополнительное лечение.

Ребенка (три года) 3 мая укусил клещ возле уха. Мы его вытащили целиком, место укуса обработали йодом. Для профилактики болезни Лайма посоветовали несколько дней давать антибиотик. Стоит ли это делать?

— Врач назначает профилактику развития болезни Лайма, учитывая ряд факторов: как долго мог находиться клещ в коже пациента, в каком географическом районе произошло присасывание, есть ли у пациента сопутствующие заболевания и т.д. В любом случае при обращении за медицинской помощью всегда рекомендуется придерживаться советов специалистов.

Беременна, 19 недель. Вынула в выходные клеща. Если пропишут антибиотики, можно ли мне их принимать, и какие менее токсичны?

— Сегодня в клинической практике не используются «токсичные» для организма человека антибиотики. Данная группа лекарственных средств создана таким образом, чтобы максимально подавлять жизнедеятельность болезнетворных бактерий и при этом минимально воздействовать на организм человека.

Необходимость и возможность назначения антибиотиков после присасывания клеща оценивает врач. Для беременных используются антибиотики, не влияющие на развитие ребенка. Доксициклин беременным не показан.

«Чем больше клещ остается присосавшимся к коже, тем выше риск передачи возбудителей инфекционных заболеваний»

Бывает ли болезнь Лайма хронической?

— Традиционно хронической называют болезнь, причину которой мы не можем устранить. В случае болезни Лайма это не так: даже III стадия заболевания, которая в редких случаях может быть не диагностированной в течение нескольких месяцев-лет, замечательно лечится однократным курсом правильной антибактериальной терапии. Возбудитель при этом удаляется из организма, инфекция прекращает прогрессировать. Поэтому говорить о хронической болезни Лайма не приходится.

Правда ли, что если клещ обнаружен и вытащен в течение 36 часов после укуса, вероятность заболеть болезнью Лайма мала, а риск возрастает, если клещ остается на теле больше двух дней?

— Данного принципа придерживаются врачи в США, когда принимают решение о необходимости назначения профилактики развития болезни Лайма после извлечения клеща. К сожалению, опыт в странах Европы, в том числе наш собственный, показывает, что это правило работает не всегда. Вероятно, это связано с разными видами клещей и разными подвидами боррелий в США и европейских странах. Мы регистрировали развитие мигрирующей эритемы (типичного проявления болезни Лайма) в месте присасывания клещей даже при их извлечении в течение нескольких часов от момента присасывания. Поэтому большинству пациентов, не имеющих противопоказаний для назначения антибиотикопрофилактики болезни Лайма, она рекомендуется.

Чем больше клещ остается присосавшимся к коже, тем выше риск передачи возбудителей инфекционных заболеваний. После 72 часов от момента присасывания антибактериальная профилактика неэффективна. В этих случаях остается наблюдать за местом присасывания и собственным состоянием, а при появлении повышенной температуры и иных симптомов как можно раньше обратиться за помощью к врачу.

Слышала, если в течение двух часов после пребывания на природе и укуса клеща принять душ, это снизит риск передачи болезни Лайма от клеща человеку. Так ли это?

— Это не так. Обычный душ не позволяет избавиться от уже присосавшихся клещей. Гораздо более важно проводить регулярные само- и взаимоосмотры кожных покровов после пребывания на природе, в том числе после работы на приусадебных участках, посещения лесопарковых зон, прогулок по местам с высокой растительностью и т. д.

«Рекомендуется надевать светлую одежду»

Почему отказались от практики обрабатывать леса от клещей? Когда будут это снова делать?

Обработка акарицидными (губительными для клещей) средствами тех или иных участков растительности проводится по решению санитарно-эпидемиологической службы с учетом результатов эпидемиологического надзора (как много клещей имеется на единицу площади, какой процент клещей в данном регионе является переносчиком инфекционных возбудителей и т. д.). Данное мероприятие не позволяет полностью избавиться от клещей, а лишь уменьшает их численность на единицу площади территории и имеет ограниченную по длительности эффективность — в среднем около 30 дней. Именно поэтому не менее важны меры профилактики присасывания клещей, зависящие от каждого человека: нанесение на одежду отпугивающих клещей средств, светлая одежда, позволяющая легко увидеть клеща, само- и взаимоосмотры и т. д.

Чаще всего клещи кусают в лесу, на даче. Какие меры нужно предпринять, чтобы снизить последствие укуса, учитывая ограниченность медикаментов?

— Основные меры профилактики делятся на две группы: профилактика присасывания клеща и профилактика развития болезни после случившегося присасывания. В первом случае рекомендуется надевать светлую одежду, избегать наличия открытых участков кожи, обработка одежды средствами, отпугивающими клещей, само- и взаимоосмотры одежды и кожных покровов каждые 2−3 часа. Во втором случае очень важно как можно аккуратнее извлечь присосавшегося клеща и однократно принять антибиотик, если прошло менее 72 часов с момента присасывания.

На сегодня проблем с лекарственными средствами, необходимыми для профилактики и лечения клещевых инфекций, нет. Большинство из них являются безрецептурными препаратами. Можно купить препарат заранее перед поездкой на дачу.

Могут ли антибиотики гарантировать, что человек, которого укусил клещ, не заболеет энцефалитом?

— К сожалению, нет. Клещевой энцефалит — вирусное заболевание, антибиотики не работают в отношении вирусов. Эффективным средством профилактики клещевого энцефалита может являться вакцинация. Другое дело, что вид вируса клещевого энцефалита, распространенного в Беларуси, очень редко приводит к развитию энцефалита человека. На нашей территории данная инфекция чаще протекает в лихорадочной форме и в форме нетяжелого серозного менингита.

TUT.BY, 5 мая 2020
Фото: Александра Квиткевич, Дарья Бурякина, Ольга Шукайло

 

 Поделитесь

Правда ли, что болезнь Лайма есть почти у всех — Wonderzine

Мы рассказывали, почему люди часто идут за антинаучными движениями — важные роли играют подтасовка фактов, игра на эмоциях, вера в теорию заговора, когнитивные искажения и недоверие к официальной статистике. К тому же существуют состояния, причины которых действительно не установлены, а окончательного лечения не существует — например, синдром хронической усталости или фибромиалгия. Желание всё-таки найти причину и вылечиться можно понять — но на нём и играют те, кто распространяет информацию о поражающих всех подряд глистах, хронической болезни Лайма или болезни грудных имплантатов. Сюда же можно отнести диагностику и попытку «пролечить» цитомегаловирус или вирус Эпштейна — Барр, которые есть практически у всех и для подавляющего большинства людей безопасны.

В журнале Environmental Health Perspectives опубликована статья о психопатогенезе хронической болезни Лайма — по сути, о причинах, по которым люди так часто верят в этот диагноз и не хотят от него отказываться. По словам авторов, он привлекает пациентов тем, что даёт ответ сразу на несколько вопросов: появляется явная внешняя причина недомогания, а инфицирование можно списать на социально приемлемую активность вроде хайкинга или работы в саду. Это приятнее, чем понимать, что слабость или проблемы со сном вызваны, например, сидячим образом жизни. В этом же тексте говорится, что по крайней мере у половины пациентов, обращающихся в специализированные клиники, есть депрессия или избыточный стресс. Прошлые психологические травмы и депрессия могут быть причиной устойчивости симптомов, даже когда инфекция действительно была и её успешно вылечили.

Всё это означает, что при хроническом недомогании, болях, дискомфорте имеет смысл не искать инфекцию, а обратиться за психологической помощью. Правда, к этой рекомендации в большинстве случаев пациенты не прислушиваются — наоборот, обижаются на врача, пытающегося направить на консультацию к психиатру. Другой фактор — боязнь перед хроническим или пожизненным лечением, особенно гормональным. Такую терапию могут назначить, например, при хроническом артрите. Лайм-активисты же склоняются к тому, что если артрит может быть последствием боррелиоза, то и лечить нужно боррелиоз. Людям кажется, что если даже курс антибиотиков продлится год или два, в итоге он конечен — а от заболевания удастся избавиться. В итоге становится только хуже.

Сторонники существования хронической болезни Лайма часто оперируют такими терминами, как «детоксикация», «гормональный баланс», «очищение от тяжёлых металлов» и «укрепление иммунной системы». Всё это мы, кажется, слышали и раньше — то от сторонников детокс-смузи, то из рекламы внутривенных витаминных инфузий, а ещё от людей, уверенных, что почти всё население Земли заражено паразитами. Мы наблюдаем очередную теорию заговора: при вводе запроса «почему болезнь Лайма» на английском языке Google предлагает варианты вроде «почему болезнь Лайма — рукотворное биологическое оружие».

Благодаря интернету псевдонаука распространяется быстрее, чем когда-либо раньше. В самой популярной русскоязычной группе, посвящённой хронической болезни Лайма, около 1400 человек, в англоязычной — около 15 тысяч. Члены групп обмениваются публикациями, посвящёнными, например, передаче боррелиоза половым путём, адресами клиник (лидирует вышеупомянутая польская) и, конечно же, домашними методами лечения — от костного бульона с чайным грибом до метиленового синего (да, той самой синьки) внутривенно. Как часто бывает с лженаукой, выглядит это иногда впечатляюще, и неспециалисту может быть легко попасть в эти сети. Важно, что в этих группах ещё и собирают деньги на лечение; аргументация проста — врачи игнорируют болезнь, и нужно ехать на лечение, например, в Польшу.

несуществующая болезнь или неверный диагноз?

Валентин Власов, Нина Тикунова
«Наука из первых рук» №4(84), 2019

Клещевым боррелиозом (болезнью Лайма) ежегодно заражаются тысячи людей в разных странах мира, в первую очередь в России и США. Так, в 2017 г. в США было официально зарегистрировано около 60 тыс. случаев заболевания клещевыми инфекциями, и в 82% это была болезнь Лайма. Однако, по некоторым оценкам, истинная заболеваемость клещевым боррелиозом может быть на порядок выше. В большинстве случаев заболевшие успешно излечиваются антибиотиками, однако у 10–20% болезнь переходит в тяжелую хроническую форму. Почему это происходит, специалисты не могут понять до сих пор. Трудность диагностики клещевого боррелиоза и широкий спектр симптомов приводят к тому, что врачи порой затрудняются с постановкой диагноза и своевременным назначением лечения больным, которые обращаются за медицинской помощью.

Об авторах

Валентин Викторович Власов — академик РАН, доктор химических наук, профессор, директор Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН. Лауреат Государственной премии РФ (1999). Автор и соавтор более 200 научных работ и девяти патентов.

Нина Викторовна Тикунова — доктор биологических наук, зав. лабораторией молекулярной микробиологии ИХБиФМ СО РАН (Новосибирск). Выпускница НГУ (1984).

Клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма, — это переносимое иксодовыми клещами мультисистемное инфекционное заболевание с самыми разными проявлениями: кожными, суставными, неврологическими, кардиологическими и т. д. Первые симптомы возникают в течение нескольких дней или недель после укуса клеща, а поздние могут проявиться через месяцы и годы после заражения. При этом как симптомы, так и само течение болезни у разных людей могут значительно варьировать.

В месте укуса инфицированного клеща через несколько дней может образоваться покраснение, которое расширяется в виде кольца и мигрирует по телу. Это так называемая мигрирующая эритема — яркое свидетельство локального размножения и распространения возбудителей инфекции, бактерий спирохет. Однако такое характерное покраснение развивается далеко не у всех заболевших, поэтому отсутствие эритемы не означает меньший риск развития болезни у человека, укушенного клещом. При этом 30–40% таких больных даже не замечают укус клеща, который стал причиной болезни.

В любом случае постановка клинического диагноза в ряде случаев невозможна без лабораторного подтверждения. Однако применяющиеся сегодня иммуноферментные тесты для диагностики боррелиоза несовершенны. Стандартный иммуноферментный тест регистрирует не самих боррелий, а антитела, вырабатываемые против них организмом, которые появляются лишь спустя 3–4 недели после заражения. Поэтому такие тесты часто оказываются ложноотрицательными, в первую очередь у пациентов, иммунная система которых не дала сильного иммунного ответа. Эти тест-системы нередко дают и ложноположительные результаты. Более трудоемкие анализы, основанные на определении нескольких бактериальных белков, также не дают абсолютно достоверных результатов.

Таким образом, лабораторные тесты могут подтвердить диагноз, но отрицательный результат не может считаться доказательством отсутствия боррелиоза. Поэтому врач должен проанализировать всю картину заболевания у конкретного пациента. Сделать это непросто, так как, к примеру, симптомы поражения головного мозга при боррелиозе похожи на симптомы нескольких нейродегенеративных заболеваний. А такие признаки, как слабость и головная боль, могут сопутствовать самым разным болезням, и не только инфекционным.

Считается, что у людей с нормально функционирующей иммунной системой заражение боррелиями вызывает активный иммунный ответ, так что бактерии могут погибнуть даже без стандартной для этого заболевания терапии. Для лечения болезни Лайма сегодня применяют антибиотики, наилучшие результаты дают цефтриаксон и доксициклин. Современная медицина предусматривает профилактическое применение антибиотиков для людей с высокой вероятностью заражения (укушенных клещом, с мигрирующей эритемой и т. п.) и двух-трехнедельный курс антибиотикотерапии при развитии заболевания.

Несмотря на все эти меры, у некоторых больных болезнь переходит в хроническую форму, при которой не помогают даже повторные курсы антибиотиков. И здесь возникает трудность, связанная с определением причин этого болезненного состояния. Недостаточность знаний о механизмах повреждения организма в результате инфицирования боррелиями, об устойчивости бактерий к лекарствам, а также ненадежность современных методов клинической диагностики привели к появлению разных, полярных точек зрения на эту проблему.

Болезнь или синдром?

О проблеме клещевого боррелиоза спорят не только доктора — нет единства и среди ученых.

Согласно одной из точек зрения, с помощью стандартной антибиотикотерапии не удается уничтожить всех возбудителей болезни в организме пациентов со слабой иммунной системой. Это мнение подтверждается экспериментами на лабораторных животных: живые боррелии обнаруживались после лечения антибиотиками в организме инфицированных лабораторных мышей и обезьян. Результаты некоторых исследований говорят о том, что колонии боррелий, возможно, продолжают жить в органах и тканях в составе так называемых биопленок — сообществ микроорганизмов, заключенных в продуцируемый ими полимерный матрикс. В таком виде боррелии становятся практически недоступными для лекарств и клеток иммунной системы.

Согласно другой точке зрения, после курса антибиотикотерапии в организме не остается живых боррелий. Однако за время болезни бактерии успевают вызвать нарушения в работе иммунной системы, которые проявляются еще долгое время в виде аутоиммунных поражений. Сильными иммуногенами являются, к примеру, пептидогликаны клеточной стенки бактерий, которые могут долго сохраняться в организме. Долгосрочные токсические эффекты могут вызывать и остатки биопленок с погибшими боррелиями. Все эти бактериальные компоненты провоцируют воспалительные процессы, затрагивающие различные органы и ткани, что приводит, например, к артриту. Подобное болезненное состояние назвали пост-Лайм синдромом (Blaut-Jurkowska, Jurkowski, 2016).

Кстати сказать, ряд специалистов считает, что хроническая болезнь Лайма развивается в случае, когда пациент поражается одновременно боррелиями и другими патогенами, переносимыми клещами (например, риккетсиями). Клещи очень часто переносят одновременно возбудителей разных инфекций, и некоторые из них вызывают симптомы, клинически трудно различимые.

Скрестили шпаги

Особенно остро проблема хронической формы боррелиоза стоит в США, где Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America, IDSA) до последнего времени вообще отрицало его существование. Лишь в 2019 г. было официально признано, что после лечения болезни Лайма у части пациентов может длительно сохраняться ряд неспецифичных симптомов. Однако без клинических доказательств наличия у пациента живых боррелий IDSA не рекомендует связывать подобные симптомы непосредственно с перенесенным заболеванием и проводить дополнительные курсы антибиотикотерапии. Соответственно, страховые компании отказываются оплачивать лечение людям, страдающим «несуществующей болезнью».

С такой позицией не согласны тысячи людей в США, годами страдающие от тяжелых заболеваний, которые они связывают с последствиями клещевых инфекций. Хроническая болезнь Лайма впервые была отмечена в США еще 45 лет назад: по некоторым оценкам, число таких больных сегодня достигает 400 тыс. человек. Эти люди совместно с некоторыми врачами организовали Международное общество борьбы с болезнью Лайма и ассоциированными заболеваниями, которое предлагает применять агрессивную антибиотикотерапию при подозрении на то, что наблюдаемые болезненные симптомы вызваны боррелиозной инфекцией.

Защитники официальной точки зрения считают, что сама хроническая болезнь Лайма выдумана недобросовестными врачами, эксплуатирующими отчаянное состояние пациентов с неопределенным диагнозом. По их мнению, те пациенты, у которых современные методы диагностики не выявляют боррелий, нуждаются не в дополнительном лечении, а в помощи психиатра. В результате люди, считающие себя хроническими больными, вынуждены обращаться к врачам, несогласным с позицией медицинских властей, и лечиться за свой счет.

Однако большинство врачей в США и Канаде следуют указаниям официальной медицины, что привело к настоящим «лайм-войнам». По утверждениям ряда специалистов, исследования патологии болезни Лайма стали настолько политизированными, что это вызвало трудности для публикации в американских медицинских журналах работ, посвященных хроническому боррелиозу, и в финансировании исследований, направленных на его изучение.

Истина где-то посередине?

Так есть ли в этих «лайм-войнах» правые и виноватые? В реальности, похоже, дело обстоит гораздо сложнее.

К примеру, недавно были получены экспериментальные доказательства, что пациенты с пост-Лайм синдромом страдают не какими-то психологическими расстройствами, а вполне конкретными поражениями головного мозга. В их крови, а также в восьми отделах мозга было обнаружено повышенное содержание белка, служащего маркером воспалительного процесса. При этом в течение полугода после курса антибиотикотерапии эти люди ощущали сильную слабость, неспособность концентрировать внимание; страдали нарушениями памяти и когнитивных функций (Coughlin, Yang, Rebman et al., 2018). Из-за воспалительных процессов и повреждений, связанных с боррелиозной инфекцией, подобные неврологические симптомы могут сохраняться неделями и месяцами даже после длительного начального курса антибиотиков.

Но остаются ли при этом в организме живые боррелии? В подавляющем большинстве случаев даже очень длительные курсы дополнительной антибиотикотерапии не приводили к облегчению страданий больных с хронической формой заболевания. Так что ответ на этот вопрос чаще всего будет «нет». При этом такие курсы антибиотиков сами по себе могут разрушительно влиять на здоровье пациентов из-за уничтожения нормальной кишечной микрофлоры, аллергических реакций и других негативных побочных эффектов.

Однако в редких случаях хронического боррелиоза дополнительная антибиотикотерапия все же оказывалась эффективной. Вероятно, у некоторых пациентов в организме после стандартного либо запоздалого или неполного курса лечения действительно могут сохраняться живые боррелии, т. е. речь идет именно о хронической инфекции. Напомним, что лабораторная диагностика боррелиоза сегодня ненадежна. Кроме того, в случае хронического боррелиоза инфекционные агенты могут находиться в основном внутри нейронов, т. е. за гематоэнцефалическим барьером. А диагностические системы обладают низкой чувствительностью и непригодны для использования у пациентов, у которых количество бактерий в крови невелико.

Так что все зависит от ситуации, и в некоторых случаях речь может идти о реальном хроническом инфекционном заболевании, а в некоторых — о развитии пост-Лайм синдрома после перенесенной болезни.

Биосенсор — для клеща, ПЦР — для людей

Одна из главных проблем с клещевым боррелиозом связана с его диагностикой на ранних стадиях развития болезни. Ведь чем раньше можно начать лечение, тем больше будет шансов избежать перехода болезни в хроническую форму.

Сегодня существует прямой метод обнаружения боррелий в крови на ранней стадии развития инфекции. Это ПЦР-диагностика, детекция бактериальной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции. Однако простые варианты этого метода недостаточно чувствительны, а высокочувствительные, основанные на комбинации ПЦР и масс-спектрометрии, слишком сложны и дороги для применения в клинике. Недавно американская компания Ceres Nanosciences разработала еще один прямой метод обнаружения боррелий в организме. Для этого используются специальные наночастицы, на которые осаждаются бактериальные молекулы-антигены из больших объемов мочи пациента. После такого концентрирования антигены могут определяться с помощью обычного иммунного анализа (Magni, Espina, Shah et al., 2015).

Команда студентов Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова совместно со специалистами из Института молекулярной биологии имени В. А. Энгельгардта РАН (Москва) и других исследовательских организаций приступила к разработке экспресс-диагностики зараженности боррелиозом самого переносчика болезни — иксодового клеща.

До сих пор клеща, снятого с тела, приносят в специализированную лабораторию, где инфекционный агент детектируется с помощью ПЦР или иммуноферментного анализа. Анализ занимает несколько часов и может быть выполнен только в условиях лаборатории. Принцип действия нового биосенсора основан на поиске ДНК боррелий в образце с помощью молекулярных генно-инженерных конструкций, созданных на базе системы, сконструированной из компонентов известного молекулярного комплекса для редактирования генома CRISPR/Cas.

В состав этой бинарной системы входят две молекулы РНК, комплементарные двум соседним последовательностям в бактериальной ДНК. Эти РНК несут два белка, которые являются составными частями фермента бета-лактамазы. Если в исследуемом образце есть ДНК боррелий, РНК свяжутся с ней, и белковые субъединицы сблизятся, сформировав комплекс с ферментативной активностью, в результате чего в присутствии определенного субстрата в растворе будет синтезироваться красящее вещество. Окрашивание раствора можно зарегистрировать с помощью простейшего портативного спектрофотометра.

На сегодня ситуация с хроническим боррелиозом остается тревожной. Слишком много нерешенных вопросов, связанных с диагностикой и рекомендациями по терапии пациентов, заболевших этой клещевой инфекцией.

Один из наиболее спорных вопросов: надо ли спешить с применением антибиотиков после укуса клеща. Среди официальных рекомендаций есть и такая: если клещ присасывался менее чем на сутки, опасности инфекции практически нет. Но все дело в том, что заболевшие боррелиозом порой вообще не помнят контакта с клещом — заразить могут и нимфы, которых можно просто не заметить, и самцы, которые наносят лишь кратковременные укусы. При этом большинство врачей в США и европейских странах считают, что если характерные симптомы заболевания в первые дни после заражения отсутствуют, то и антибиотикотерапию проводить не следует. С этим трудно согласиться, учитывая, что развитие инфекции может привести к долговременным нарушениям работы многих систем организма.

Ответы на все эти вопросы мы получим лишь тогда, когда ученые разберутся со сложными загадками коварной бактерии. До этих пор шарлатаны могут обирать пациентов, а страховые компании — уклоняться от выплат больным. Но для проведения полноценных научных исследований клещевых инфекций, разработки эффективных средств диагностики и терапии требуется достаточное финансирование.

В США сами больные совместными усилиями пытаются через Конгресс повлиять на ситуацию с финансированием работ по изучению болезни Лайма. Подобное движение в свое время возникло из-за эпидемии СПИДа, и в результате были приняты действенные меры по организации интенсивных исследований ВИЧ. И сегодня эта болезнь уже не является смертельным приговором. Если приложить аналогичные усилия к изучению клещевого боррелиоза, то очень скоро он уже не будет представлять такую угрозу для нашего здоровья, как сейчас.

Литература
1. Фоменко Н. В. Клещевой боррелиоз: болезнь на всю жизнь? // Наука из первых рук. 2007. Т. 15. № 3. С. 44–51.
2. Ливанова Н. Н. Восьминогие вампиры // Наука из первых рук. 2006. Т. 11. № 5. С. 106–109.
3. Embers M. E., Narasimhan S. Vaccination against Lyme disease: past, present, and future // Frontiers in Cellular and Infection Microbology. 2013. V. 3(6). DOI: 10.3389/fcimb.2013.00006.
4. Forrester J. D., Kugeler K. J., Perea A. E. et al. Geographic Correlation between Lyme Disease and Death Due to 4 Neurodegenerative Disorders, United States, 2001–2010 // Emerg. Infect. Dis. 2015. V. 21(11). P. 2036–2039.
5. Blaut-Jurkowska J., Jurkowski M. Post-Lyme disease syndrome // Pol. Merkur. Lekarski. 2016. V. 40(236). P. 129–133.
6. Miklossy J. Historic evidence to support a causal relationship between spirochetal infections and Alzheimer’s disease // Front. Aging Neurosci. 2015. V. 7(46).
7. Lapenta J. M. Lyme Disease and Dementia, Alzheimer, Parkinson, Autism, an Easy Way to Destroy your Brain // Investigative Dermatology and Venereology Research. 2018. V. 4. N. 1. P. 30–43.
8. Coughlin J. M., Yang T., Rebman A. W. et al. Imaging glial activation in patients with post-treatment Lyme dis-ease symptoms: a pilot study using [11C]DPA-713 PET // Journal of Neuroinflammation. 2018. V. 15(1). DOI: 10.1186/s12974-018-1381-4.

Болезнь Лайма: возбудитель, симптомы и лечение

Болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз – самое распространенное в России заболевание из числа тех, что передаются иксодовыми клещами. Каждый год этот диагноз ставят 7–10 тысячам российских граждан. У многих из них болезнь выявляют уже в запущенном состоянии. Без лечения боррелиоз может привести к инвалидности и даже смертельному исходу. Вакцины против него пока не создано.

Что это такое

Появление термина болезнь Лайма связано с американским городом Лайм, где в 1975 году медики впервые обратили внимание на нетипично протекающий артрит у детей и взрослых. В 1977 году исследователи заметили связь между ним и иксодовыми клещами Ixodes scapularis, а в 1982 году Вилли Бургдорфер описал возбудителя болезни Лайма – боррелию из семейства спирохет, которую позже назвали в честь первооткрывателя Borrelia burgdorferi. Сегодня известно 5 видов боррелий, вызывающих болезнь Лайма: Borrelia miyamotoi, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis и Borrelia spielmanii. Кроме того, имеется свыше 100 разных штаммов, распространенных в США, и более 300 – по миру. Некоторые из них имеют повышенную стойкость к антибактериальным препаратам.

Распространителями болезни Лайма являются клещи, а также оленьи кровососки. Попадая в кровь человека, боррелия, благодаря своей спиральной форме, может проникать в самые разные ткани организма, вызывая мультиорганные и мультисистемные поражения. Серологическую диагностику боррелиоза начали делать с 1984 года. В 1997 году на рынок вышла первая вакцина против этого возбудителя, однако спустя 4 года ее производство прекратили из-за значительных побочных эффектов.

Интересно, что около 60 % генома Borrelia burgdorferi было найдено в останках человека, погибшего в Альпах почти 5300 лет назад. Как видим, этот микроорганизм давно существует в природе и представляет опасность для людей, однако выявлен он был сравнительно недавно. Болезнь Лайма может диагностироваться у домашних кошек и собак, но человек не может заразиться от них даже при тесном контакте.

Иксодовые клещи. Пути заражения боррелиозом

Главными переносчиками боррелии являются 4 вида иксодовых клещей:

• Ixodes scapularis (черноногий клещ), встречается на востоке и севере Среднего Запада США;
• Ixodes pacificus, распространен на западном побережье США;
• Ixodes ricinus, широко представлен в Европе
• Ixodes persulcatus, обитает в Азии.

Эти существа относятся к отряду паукообразных. В природе обитает огромное количество различных клещей, многие из них имеют микроскопические размеры и совсем не опасны для человека. Но группа кровососущих иксодовых клещей представляет реальную угрозу для теплокровных, поскольку помимо боррелиоза они способны передавать через укус следующие недуги:

• клещевой энцефалит;
• сыпной клещевой тиф;
• туляремию;
• эрлихиоз;
• бабезиоз;
• геморрагическую и другие виды лихорадок;
• риккетсиозы.

Возможно даже инфицирование сразу несколькими возбудителями.

Иксоды выходят на поверхность в конце марта – начале апреля и сохраняют свою активность вплоть до конца сентября, а при теплой погоде и дольше. Они могут подолгу обходиться без еды, дожидаясь на травинке своей жертвы с поднятыми лапками, на которых есть присоски и коготки для захвата жертвы. Попав на тело теплокровного существа, клещ обычно в течение 2–3 часов выбирает место укуса (там, где кровеносные сосуды ближе всего подходят к коже) и лишь потом делает прокол хоботком с зубцами. Его слюна обладает обезболивающим действием, поэтому укуса человек не чувствует. По мере того, как клещ напивается кровью, он увеличивается в размерах. Заметить голодного клеща удается не всегда, но пропустить сытого невозможно.

Инфекция передается им от укушенных ими же животных, например, грызунов, диких и домашних копытных, собак, котов, птиц, а также половым путем от самца самкам. Некоторые клещи цепляются к одному животному и всю свою жизнь проводят на нем, питаясь его кровью, но многие все время ищут новый источник пропитания. Кровью питаются и самцы, и самки, но большую опасность, как правило, представляют самки, потому что у них процесс насыщения более длительный. На деревья клещи не взбираются, они предпочитают высокую траву вдоль тропинок, где чаще всего можно встретить проходящего человека или животное.

Заражение боррелиозом происходит следующими путями:

• непосредственно через слюну паразита во время укуса;
• во время расчесывания места укуса, в ходе которого происходит втирание слюны и фекалий членистоногого в микроранку или при его случайном раздавливании;
• при употреблении коровьего или козьего молока, не прошедшего термическую обработку, но это случается крайне редко;
• во время беременности инфекция иногда может передаваться плоду от матери.

Заразиться боррелиозом можно только от клеща, достоверных данных о том, передается ли болезнь Лайма человеку от человека, пока нет.

Признаки заболевания

Инкубационный период болезни Лайма обычно насчитывает 5–11 дней, но иногда характерные симптомы могут возникнуть и через месяц после контакта с клещом. Главный признак инфицирования – появление на месте укуса красного пятна кольцевой структуры с четкими контурами, которое зудит и опухает. Его называют мигрирующей эритемой, потому что оно иногда перемещается.

Параллельно наблюдаются симптомы гриппа: ломота в суставах, головная боль, повышенная температура. Через 3–8 недель покраснение исчезает, ОРВИ тоже довольно быстро проходит, и человек чувствует себя относительно здоровым. Но болезнь все это время прогрессирует. У человека появляются проблемы в разных органах. Чаще всего возникают боли в суставах, нарушается работа сердечно-сосудистой и нервной систем, ухудшается память, зрение и слух, возникают неврологические расстройства, снижается иммунитет, из-за чего могут присоединяться другие инфекции. Нередко врачи не сразу диагностируют болезнь Лайма и назначают лечение конкретного органа, но проблема носит системный характер. И причина ее – боррелия.

Диагностика болезни Лайма

На ранней стадии главным признаком заболевания является наличие эритемы в месте укуса клеща и гриппоподобное состояние. Для более точной диагностики, особенно когда болезнь приобретает устойчивый характер, выполняют следующие анализы:

• ПЦР-исследование;
• иммуноферментный анализ;
• анализ на реакцию иммунофлюоресценции;
• микроскопическое исследование.

Дополнительно назначаются такие исследования:

• УЗИ пораженных органов;
• ЭКГ;
• рентгенологическое исследование суставов;
• люмбальная пункция;
• ЭЭГ;
• биопсия кожи;
• пункция суставов.

На ранних стадиях серологические исследования непоказательны, потому что в кровотоке либо присутствует незначительное количество боррелий, либо они отсутствуют вообще. Повторное исследование рекомендуется проводить через 20–30 дней. При этом возможны ложные результаты на фоне сифилиса, тифа, инфекционного мононуклеоза, ревматических заболеваний.

Болезнь Лайма следует отличать от экземы, артритов, клещевого энцефалита, болезни Рейтера и дерматита, симптомы которых на определенных этапах схожи.

Стадии болезни Лайма

Медики различают три стадии течения клещевого боррелиоза. Все они имеют разную симптоматику и степень тяжести, при этом часто между ними наблюдаются длительные бессимптомные периоды относительного благополучия.

Первая стадия – локальное развитие инфекции в месте укуса. Она может длиться от 3 до 30 дней. Симптомы:

• мигрирующая эритема;
• сыпь на коже;
• повышение температуры, озноб;
• головная боль;
• боль в суставах и мышцах, повышенная утомляемость;
• тошнота и рвота;
• повышенная чувствительность кожи;
• светобоязнь, напряжение затылочных мышц.

Уже в этот период у 5–8 % людей имеют место поражения головного мозга.

Вторая стадия длится от одного до трех месяцев. На данном этапе возбудитель активно распространяется по всему организму, проникая в лимфатические узлы, внутренние органы, суставы, нервную систему, в результате чего наблюдаются следующие симптомы:

• частая пульсирующая головная боль;
• светобоязнь;
• сниженная концентрация внимания, бессонница;
• резкая смена настроения, повышенная раздражительность;
• паралич черепных нервов;
• периферическая радикулопатия;
• нарушения чувствительности конечностей;
• одышка, тахикардия, боль в груди;
• лимфоцитома на месте укуса;
• незначительное повышение температуры тела.

На третьей стадии, развивающейся за 6 месяцев – 2 года, наблюдаются аутоиммунные нарушения и глубокие поражения внутренних органов, суставов, нервной и сердечно-сосудистой систем. Симптомы:

• эпилептические припадки, психозы;
• признаки менингита;
• расстройства памяти, внимания, мыслительных процессов;
• общий упадок сил, утомляемость;
• болезненные спазмы мышц;
• узелки на коже, синюшно-красные пятна, инфильтраты;
• атрофия кожи;
• артриты.

У разных больных могут наблюдаться разные симптомы, что зависит от того, какой орган подвергся наибольшему поражению. Но обычно больше всего страдает нервная система, суставы и кожа. Поскольку проявления болезни Лайма крайне разнообразны, медики часто ставят ошибочный диагноз. Есть предположение, что ряд недугов, этиология которых до сих пор не установлена, связан именно с боррелиями. Это касается прогрессирующей энцефалопатии, рецидивирующего менингита, некоторых видов психозов и судорожных состояний, васкулита сосудов мозга и т. д.

Формы болезни

Клещевой боррелиоз может протекать в скрытой форме, без выраженной симптоматики, но при этом наличие боррелий лабораторно подтверждается. Различают несколько степеней тяжести заболевания:

• легкую;
• среднюю;
• тяжелую;
• крайне тяжелую.

Боррелиоз может быть серонегативным и серопозитивным. Вначале форма может быть безэритемной, на позже болезнь может развиваться со следующими акцентами:

• невротическим;
• лихорадочным;
• кардиальным
• менингеальным либо смешанным.

Лечение болезни Лайма

Чем раньше начать терапию, тем меньше риска получить серьезные осложнения. Заболевание лечат в стационаре инфекционного отделения, при этом больные получают комплексную терапию, направленную не только на уничтожение инфекции, но и на поддержание пораженных органов. Для борьбы с боррелией применяют антибиотики. На ранней стадии болезни Лайма эффективны препараты тетрациклинового ряда, позже, когда появляются суставные, кардиальные и неврологические изменения, назначаются антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины, которые принимают 3–4 недели. Параллельно рекомендуются нестероидные противовоспалительные средства, для снятия болевых симптомов – анальгетики. При ярко выраженном интоксикационном синдроме показана также инфузионная детоксикационная терапия, при поражениях сердца и менингите – дегидратационная. Хорошо зарекомендовала себя и физиотерапия.

Боррелиоз у беременных

Беременность при боррелиозе может протекать с осложнениями, токсикозом, есть риск внутриутробного заражения плода и развития врожденной болезни Лайма по типу врожденного сифилиса. Врачам известны случаи смерти новорожденных по причине сердечных патологий, но при вскрытии тел обнаруживалось наличие боррелий во внутренних органах. Описаны случаи и внутриутробной смерти плода. Однако нередко беременность заканчивалась рождением совершенно здорового ребенка.

Осложнения заболевания, прогноз

Своевременно начатое лечение болезни Лайма антибиотиками дает хорошие результаты, симптоматика довольно быстро исчезает, однако у некоторых пациентов в течение нескольких месяцев после завершения терапии могут наблюдаться суставные боли и судороги, повышенная утомляемость, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Это явление получило название пост-лаймового синдрома. В связи с этим некоторые врачи увеличивали длительность приема антибиотиков, однако исследования доказали нецелесообразность подобного подхода.

В западной прессе можно встретить публикации о хроническом боррелиозе, однако официальная медицина наличие такой формы болезни не признает. Существует только острая форма, а то, что называют хронической болезнью Лайма, связано с синдромом хронической усталости, диагностика и этиология которого до конца не изучена, но большинство исследователей не связывают его с боррелией.

Болезнь Лайма излечима, если терапия была начата своевременно, однако при глубоких неврологических и суставных поражениях полного выздоровления не наступает, возможна даже инвалидность. После терапии больным рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении года с регулярным клинико-лабораторным обследованием и привлечением профильных специалистов.

Профилактика

Для профилактики болезни Лайма следует избегать контакта с клещами. Не всегда укус приводит к заражению, однако перед походом в лес следует надеть головной убор, рубашку с длинными рукавами и плотно прилегающим воротником, а брюки заправить под резинку носков. При этом желательно выбирать одежду светлого цвета, потому что на ней проще заметить ползущего клеща. Дополнительно целесообразно использовать репелленты, отпугивающие насекомых и членистоногих. Рекомендуется также регулярно обрабатывать наиболее популярные места отдыха людей на природе специальными составами, уничтожающими клещей.

Если укус все же произошел, клеща нужно осторожно удалить пинцетом, поместить в пробирку и отнести на исследование для обнаружения возможной инфекции. Желательно сразу же обратиться к врачу нашей клиники, который для профилактики заболевания может назначить прием антибиотиков в течение 5 дней.

Лечение мигрирующей эритемы | Болезнь Лайма

Люди, получавшие соответствующие антибиотики на ранних стадиях болезни Лайма, обычно быстро и полностью выздоравливают. Ранняя диагностика и правильное лечение антибиотиками болезни Лайма могут помочь предотвратить позднюю болезнь Лайма.

Схемы лечения, перечисленные в следующей таблице, относятся к мигрирующей эритемной сыпи, наиболее частому проявлению ранней болезни Лайма. Эти схемы, возможно, потребуется скорректировать в зависимости от возраста человека, истории болезни, основных состояний здоровья, статуса беременности или аллергии.Проконсультируйтесь со специалистом-инфекционистом относительно индивидуальных решений относительно лечения пациента.

Схемы лечения локализованной (ранней) болезни Лайма.

Возрастная категория	Лекарство	Дозировка	Максимум	Продолжительность, сутки	Список литературы
Взрослые	Доксициклин ИЛИ	100 мг два раза в день перорально	НЕТ	10-14	1–6
	Амоксициллин ИЛИ	500 мг 3 раза в день перорально	НЕТ	14	1, 3, 6
	Цефуроксим	500 мг два раза в день перорально	НЕТ	14	6
Детский	Доксициклин ИЛИ	4.4 мг / кг в день перорально, разделенные на 2 приема	100 мг на дозу	10–14	7,9
	Амоксициллин ИЛИ	50 мг / кг в день перорально, разделенная на 3 приема	500 мг на дозу	14	7,8
	Цефуроксим	30 мг / кг в день перорально, разделить на 2 приема	500 мг на дозу	14	8

ПРИМЕЧАНИЕ: Для людей с непереносимостью амоксициллина, доксициклина и цефуроксима можно использовать макролиды азитромицин, кларитромицин или эритромицин, хотя они имеют более низкую эффективность.За людьми, принимающими макролиды, следует внимательно наблюдать, чтобы убедиться, что симптомы исчезнут.

Лечение других форм болезни Лайма

Людям с другими формами диссеминированной болезни Лайма могут потребоваться более длительные курсы антибиотиков или внутривенное лечение антибиотиками, такими как цефтриаксон. Для получения дополнительной информации о лечении других форм болезни Лайма см .:

.

Неврологическая болезнь Лайма | Болезнь Лайма

Что такое неврологическая болезнь Лайма?

Неврологические симптомы болезни Лайма возникают, когда бактерии болезни Лайма поражают периферическую или центральную нервную систему.

• Поражение черепных нервов: При поражении черепных нервов может возникнуть паралич лицевого нерва (обвисание) на одной или обеих сторонах лица.
• Поражение периферических нервов: При поражении периферических нервов у пациентов может развиться радикулоневропатия, которая может вызывать онемение, покалывание, «стреляющую» боль или слабость в руках или ногах.
• Поражение центральных нервов: При поражении центральной нервной системы менингит Лайма может вызывать жар, головную боль, чувствительность к свету и ригидность шеи.

Из каждых 100 пациентов, чьи случаи были зарегистрированы в CDC, 9 страдают параличом лицевого нерва, 4 — радикулопатией и 3 — менингитом или энцефалитом. Из-за практики отчетности эта статистика может переоценить, насколько часто эти проявления наблюдаются врачами.

Каковы симптомы?

Неврологические осложнения чаще всего возникают при ранней диссеминированной болезни Лайма, включая онемение, боль, слабость, паралич лицевого нерва (паралич лицевых мышц), нарушения зрения и симптомы менингита, такие как лихорадка, ригидность шеи и сильная головная боль.

Как лечится?

Паралич лицевого нерва лечат пероральными антибиотиками, а менингит / радикулоневрит Лайма можно лечить пероральными или внутривенными антибиотиками, в зависимости от степени тяжести (см. Таблицы ниже). Большинство людей с болезнью Лайма хорошо реагируют на антибиотики и полностью выздоравливают. У людей, не получающих лечения на ранних стадиях болезни, и у которых развивается болезнь Лайма на поздних стадиях, может развиться необратимое повреждение нервной системы различной степени.

Ключевые моменты для поставщиков медицинских услуг

1. У пациентов с параличом лицевого нерва, которые не могут закрыть один или оба глаза, для предотвращения сухости глаз могут потребоваться глазные капли или повязка на глаз.
2. Неврологические симптомы не обязательно указывают на инфекцию центральной нервной системы у пациента с болезнью Лайма.
3. Двухэтапное серологическое тестирование на болезнь Лайма является рекомендуемым диагностическим тестом для неврологической болезни Лайма.
4. Анализ спинномозговой жидкости не является необходимым для диагностики менингита Лайма, но может помочь исключить другие причины заболевания, например бактериальный менингит.
5. Рассматривайте радикулоневрит Лайма у пациентов, которые сообщают о сильной боли в конечностях или корешке туловища без предшествующей травмы, которые живут в эндемичных для Лайма районах или путешествовали в них.
6. Поговорите с пациентами о профилактике укусов клещей.

Лечение неврологической болезни Лайма антибиотиками

Эти режимы могут нуждаться в корректировке в зависимости от возраста человека, истории болезни, основных состояний здоровья, статуса беременности или аллергии. Проконсультируйтесь со специалистом-инфекционистом относительно индивидуальных решений относительно лечения пациента.

Таблица 1. Паралич лицевого нерва

Таблица 1. Схема лечения паралича лица

Возрастная категория	Лекарство	Дозировка	Максимум	Продолжительность (дни)	Список литературы
Взрослые	Доксициклин	100 мг два раза в день перорально	НЕТ	14–21	2,3
Дети (любого возраста)	Доксициклин	4.4 мг / кг в день перорально, разделенные на 2 приема	100 мг на дозу	14–21	2,3

Таблица 2. Лайм-менингит или радикулоневрит

Таблица 2. Схема лечения лайм-менингита или радикулоневрита

Возрастная категория	Лекарство	Дозировка	Максимум	Продолжительность (дни)	Список литературы
Взрослые	Доксициклин ИЛИ	200 мг в день перорально, разделенные на 1 или 2 приема	НЕТ	14–21	3,5
	цефтриаксон *	2 грамма внутривенно 1 раз в сутки	НЕТ	14–21	5
Дети (любого возраста)	Доксициклин ИЛИ	4.4 мг / кг в день перорально, разделенные на 1 или 2 приема	100 мг на дозу	14–21	1,3
	цефтриаксон *	50-75 мг / кг внутривенно 1 раз в сутки	2 г в сутки	14–21	4

* Пероральную терапию можно заменить, когда состояние пациента стабилизируется или выписано для завершения курса.

Ссылки на лечение

1. Lopez SMC, Campfield BT, Nowalk AJ.Пероральное лечение детского менингита Лайма. внешний значок J Pediatric Infect Dis Soc. 2019; 1 июля; 8 (3): 272-275.
2. Ковальски Т., Берт В., Матиасон М. и др. Пероральное лечение антибиотиками и отдаленные результаты паралича лицевого нерва Лаймаexternal icon. 2011; 39 (3): 239-45.
3. Dotevall L, Hagberg L. 2011. Успешное пероральное лечение доксициклином паралича лицевого нерва и менингита, связанного с болезнью Лайма. Clin Infect Dis. 1999; 28 (3): 569-574.
4. Guet-Revillet H, Levy C, Vallet C и др.Лайм-нейроборрелиоз у детей: отчет о девяти случаях и обзор литературы. Arch Pediatr. 2019; 26 (3): 133-137.
5. Гальперин Дж. Нервная система Болезнь Лайма: диагностика и лечение Внешний значок. Варианты лечения Curr Neurol . 2013; 15 (4): 454-464.

Лайм-артрит | Болезнь Лайма

Что такое артрит Лайма?

Артрит Лайма возникает, когда бактерии болезни Лайма проникают в суставную ткань и вызывают воспаление. Если не лечить, может произойти необратимое повреждение сустава.На артрит Лайма приходится примерно один из каждых четырех случаев болезни Лайма, сообщенных CDC. Из-за практики отчетности эта статистика может завышать частоту артрита среди пациентов, наблюдаемых в повседневной клинической практике.

Какие симптомы?

Основная особенность артрита Лайма — явная опухоль одного или нескольких суставов. Хотя чаще всего поражаются колени, могут быть поражены и другие крупные суставы, такие как плечо, лодыжка, локоть, челюсть, запястье и бедро.Сустав может казаться теплым на ощупь или вызывать боль во время движения. Отек суставов может появляться и исчезать или перемещаться между суставами, и его может быть трудно обнаружить в плече, бедре или челюсти. Лайм-артрит обычно развивается в течение одного-нескольких месяцев после заражения.

Как лечится?

Первоначальный эпизод артрита Лайма следует лечить 4-недельным курсом пероральных антибиотиков. Пациентам со стойким воспалением суставов и болями после первого курса антибиотиков может потребоваться второй курс (см. Таблицы ниже).В некоторых случаях отек суставов и боль могут сохраняться или повторяться после двух курсов антибиотиков. Причина стойкого артрита неизвестна, но считается, что она вызвана иммунологическими факторами. Не было показано, что дополнительные антибиотики улучшают эти симптомы, поэтому следует рассмотреть возможность направления пациента к ревматологу.

Является ли Лайм-артрит постоянным?

Люди, которые не получают своевременного лечения артрита Лайма, подвержены риску необратимого повреждения суставов.

Ключевые моменты для поставщиков медицинских услуг

1. Тесты на болезнь Лайма на основе антител обладают превосходной чувствительностью у пациентов с артритом Лайма.ПЦР может использоваться в качестве дополнительного диагностического теста для выявления ДНК в синовиальной жидкости, но не должна быть первым используемым лабораторным тестом.
2. Артрит Лайма можно ошибочно принять за септический артрит, особенно у детей. В то время как септический артрит может потребовать хирургического вмешательства, артрит Лайма обычно не требует.
3. Поговорите с пациентами о профилактике укусов клещей.

Лечение Лайм-артрита антибиотиками

Эти режимы могут нуждаться в корректировке в зависимости от возраста человека, истории болезни, основных состояний здоровья, статуса беременности или аллергии.Проконсультируйтесь со специалистом-инфекционистом относительно индивидуальных решений относительно лечения пациента.

Таблица 1. Рекомендуемые схемы приема пероральных антибиотиков при Лайм-артрите. *

Таблица 1. Рекомендуемые схемы приема пероральных антибиотиков при артрите Лайма.

Возрастная категория	Лекарство	Дозировка	Максимум	Продолжительность (дни)	Список литературы
Взрослые	Доксициклин	100 мг два раза в день перорально	НЕТ	28	1
	Амоксициллин	500 мг 3 раза в день перорально	НЕТ	28	1
	Цефуроксим	500 мг два раза в день перорально	НЕТ	28	1
Дети ≥8 лет	Доксициклин	4.4 мг / кг в день перорально, разделенные на 2 приема	100 мг на дозу	28	1,4
	Амоксициллин	50 мг / кг в день перорально, разделенная на 3 приема	500 мг на дозу	28	1,4
	Цефуроксим	30 мг / кг в день перорально, разделить на 2 приема	500 мг на дозу	28	4
Дети до 8 лет	Амоксициллин	50 мг / кг в день перорально, разделенная на 3 приема	500 мг на дозу	28	4
	Цефуроксим	30 мг / кг в день перорально, разделить на 2 приема	500 мг на дозу	28	4

* Пациентам с начальным эпизодом артрита Лайма рекомендуется полный курс пероральных антибиотиков.Для пациентов с улучшающимися, но стойкими симптомами после начального курса пероральных антибиотиков можно рассмотреть второй курс того же перорального антибиотика или только наблюдение.

Таблица 2. Рекомендуемые схемы парентерального введения антибиотиков при Лайм-артрите. †

Таблица 2. Рекомендуемые схемы парентерального введения антибиотиков при артрите Лайма.

Возрастная категория	Лекарство	Дозировка	Максимум	Продолжительность (дни)	Список литературы
Взрослые	Цефтриаксон *	2 грамма внутривенно 1 раз в сутки	НЕТ	14–28	2,3
Детский	Цефтриаксон *	50-75 мг / кг внутривенно 1 раз в сутки	2 грамма в день	14–28	2,3

† Внутривенное введение цефтриаксона является предпочтительным режимом для второго курса антибиотиков для пациентов, у которых нет ответа после первоначального курса антибиотиков.

Ссылки на лечение

1. Дайх Б. Э., Эмерсон Ф. Э., Смит Р. П., Лукас Ф. Л. и Маккарти К. А. (2013). Лайм-артрит: сравнение проявления, анализа синовиальной жидкости и курса лечения у детей и взрослых. Внешний значок Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65 (12): 1986–1990.
2. Dattwyler RJ, Halperin JJ, Pass H, Luft BJ. Цефтриаксон как эффективная терапия при рефрактерной болезни Лайма. J Заразить Dis . 1987; 155 (6): 1322-1325.
3. Dattwyler RJ, Wormser GP, Rush TJ и др. Сравнение двух схем лечения цефтриаксоном при поздней стадии болезни Лайма. Внешний значок. Wien Klin Wochenschr . 2005; 117 (11-12): 393-397.
4. Тори Х.О., Зураковский Д., Сундель РП. Результаты лечения детей от артрита Лайма: результаты большого педиатрического когортального значка. Дж Ревматол . 2010; 37 (5): 1049-1055.

Лайм-кардитис | Болезнь Лайма

Что такое кардит Лайма?

Кардит Лайма возникает, когда бактерии болезни Лайма проникают в ткани сердца.Это может мешать нормальному перемещению электрических сигналов от верхних к нижним камерам сердца, процессу, который координирует биение сердца. Результат — то, что врачи называют «блокадой сердца», которая может варьироваться по степени и быстро меняться. Кардит Лайма встречается примерно в одном из каждых ста случаев болезни Лайма, зарегистрированных в CDC.

Какие симптомы?

Лайм-кардит может вызывать головокружение, обмороки, одышку, учащенное сердцебиение или боль в груди.Пациенты с кардитом Лайма обычно имеют другие симптомы, такие как лихорадка и ломота в теле, и у них могут быть более специфические симптомы болезни Лайма, такие как мигрирующая эритема сыпь.

Как лечится?

Лайм-кардит можно лечить пероральными или внутривенными (IV) антибиотиками, в зависимости от степени тяжести (см. Таблицы ниже). Некоторым пациентам может потребоваться временный кардиостимулятор. Пациенты обычно выздоравливают в течение 1-6 недель.

Может быть смертельным?

Да. В период с 1985 по 2019 год во всем мире было зарегистрировано одиннадцать случаев смертельного лейм-кардита.

Ключевые моменты для поставщиков медицинских услуг

1. Спросите всех пациентов с подозрением на болезнь Лайма о сердечных симптомах, например, сердцебиении, боли в груди, головокружении, обмороке, одышке и затрудненном дыхании при физической нагрузке.
2. Спросите пациентов с острыми необъяснимыми сердечными симптомами о возможном контакте с клещами и симптомах болезни Лайма.
3. Немедленно лечите пациентов с подозрением на Лайм-кардит соответствующими антибиотиками — не ждите результатов теста на болезнь Лайма.Пациентам с подозрением на тяжелый Лайм-кардит требуется немедленная госпитализация для кардиологического мониторинга и внутривенного введения антибиотиков.
4. Поговорите с пациентами о профилактике укусов клещей.

Лечение Лайм-кардита антибиотиками

Таблица 1. Легкая форма (1 ^{-я атриовентрикулярная блокада} степени с интервалом PR <300 миллисекунд)

Таблица 1. Легкая форма (АВ-блокада 1 степени с интервалом PR <300 миллисекунд)

Возрастная категория	Лекарство	Дозировка	Максимум	Продолжительность (дни)	Список литературы
Взрослые	Доксициклин	100 мг два раза в день перорально	НЕТ	14–21	4; 6-7; 13
	Амоксициллин	500 мг 3 раза в день перорально	НЕТ	14–21
	Цефуроксим	500 мг два раза в день перорально	НЕТ	14–21
Детский (любой возраст)	Доксициклин	4.4 мг / кг в день перорально, разделенные на 2 приема	100 мг на дозу	14–21	3; 5
	Амоксициллин	50 мг / кг в день перорально, разделенная на 3 приема	500 мг на дозу	14–21	3
	Цефуроксим	30 мг / кг в день перорально, разделить на 2 приема	500 мг на дозу	14–21	3

вариантов лечения | Болезнь Лайма

В этом разделе мы даем советы по использованию различных стандартных антибиотиков при болезни Лайма, а также менее стандартных.Мы также рассматриваем другие подходы к лечению боли, усталости, бессонницы, памяти и настроения. Наши комментарии здесь ни в коем случае не являются исчерпывающими. Мы отсылаем читателя к другим источникам, которые описывают, почему у пациентов могут быть стойкие симптомы и другие варианты лечения (например, в отрывках из нашей книги Conquering Lyme Disease: Science Bridges the Great Divide ). Здесь мы просто хотим предоставить некоторые важные факты, которые люди должны знать о различных методах лечения.

В медицинском училище врачей учат: «Прежде всего без вреда».Однако почти все методы лечения имеют как преимущества, так и риски. Поэтому перед любым терапевтическим вмешательством (например, лекарственным, травяным, изменением диеты, даже упражнениями) люди должны проанализировать, как это вмешательство может на них повлиять. При рассмотрении вариантов лечения болезни Лайма пациенты должны выяснить, насколько хорошо изучены эти методы лечения, доказана ли их эффективность и каковы побочные эффекты. Пациентам также следует непредвзято относиться к тому, что может помочь, поскольку некоторые симптомы могут отражать активную инфекцию (и, следовательно, получать пользу от антибиотиков), в то время как другие могут отражать остаточное воздействие на организм предшествующей инфекции (и, следовательно, требовать неантибиотических подходов).Цель состоит в том, чтобы восстановить свое здоровье и функциональное состояние, чтобы обеспечить максимальное качество жизни.

Как и все рекомендации на этом веб-сайте, прием безрецептурных или прописанных лекарств должен быть тщательно рассмотрен врачом для обеспечения безопасности и эффективности, а также для оценки потенциально вредных лекарственных взаимодействий. В частности, беременным женщинам следует проконсультироваться со своим врачом; Хороший веб-сайт для проверки взаимодействия с наркотиками — «От матери к ребенку».

Антибиотики

Три пероральных антибиотика первой линии при болезни Лайма включают доксициклин (монодокс, дорикс, вибрамицин, орацеа), амоксициллин (амоксил) и цефуроксим (цефтин, зинацеф).Цефтриаксон («роцефин»), вводимый внутривенно, является предпочтительным антибиотиком при неврологической болезни Лайма в Соединенных Штатах.

Исследования по лечению антибиотиками при болезни Лайма

При ранней стадии болезни Лайма в большинстве случаев излечивает короткий курс пероральных антибиотиков, таких как доксициклин или амоксициллин. В более сложных случаях болезнь Лайма обычно успешно лечится с помощью трех-четырех недель антибактериальной терапии.

После лечения от болезни Лайма меньшинство пациентов все еще может сообщать о неспецифических симптомах, включая постоянную боль, боли в суставах и мышцах, утомляемость, нарушение когнитивной функции или необъяснимое онемение.У этих пациентов часто нет признаков активной инфекции, и у них может быть диагностирован синдром болезни Лайма после лечения (PTLDS).

Множественные клинические испытания, финансируемые NIH и другими организациями, не показали никакой пользы от дополнительного внутривенного лечения антибиотиками у пациентов с болезнью Лайма, хотя некоторые оспаривают интерпретацию этих результатов.

Клинические исследования

NIAID профинансировал три плацебо-контролируемых клинических исследования, чтобы узнать больше об эффективности длительной антибиотикотерапии для лечения PLDS.Опубликованные результаты были подвергнуты строгой статистической, редакционной и научной экспертной оценке.

Эти испытания были разработаны для проверки нескольких ключевых параметров:

• Чувствительность B. burgdorferi , бактерии, вызывающей болезнь Лайма, к специфическим антибиотикам
• Способность антибиотиков преодолевать гематоэнцефалический барьер, проникать в центральную нервную систему и сохраняться на эффективных уровнях в течение всего курса терапии
• Способность антибиотиков убивать бактерии, живущие как снаружи, так и внутри клеток млекопитающих
• Безопасность и благополучие пациентов, участвовавших в исследованиях

Первое клиническое испытание, включавшее два исследования, проведенных в нескольких исследовательских центрах, не дало никаких доказательств того, что длительное лечение антибиотиками полезно.В этих исследованиях врачи изучали длительную антибактериальную терапию у пациентов с хорошо задокументированной историей предыдущей болезни Лайма, но которые сообщали о постоянной боли, усталости, нарушении когнитивных функций или необъяснимом онемении. Пациентов лечили 30-дневным внутривенным антибиотиком, а затем 60-дневным лечением пероральным антибиотиком.

Эти исследования подтвердили доказательства того, что пациенты, сообщающие о симптомах PTLDS, имеют серьезные нарушения общего физического здоровья и качества жизни.Однако длительная антибактериальная терапия не показала никаких преимуществ по сравнению с группами, получавшими плацебо.

В другом исследовании, опубликованном в 2003 году, исследователи изучали эффект 28-дневного внутривенного введения антибиотика по сравнению с плацебо у 55 пациентов, сообщивших о стойкой сильной усталости, по крайней мере, через шесть месяцев после лечения лабораторно диагностированной болезни Лайма. Пациенты оценивались на предмет улучшения самооценки утомляемости и когнитивных функций.

В этом исследовании люди, получавшие антибиотики, сообщали о более сильном снижении утомляемости, чем те, кто принимал плацебо.Однако никакого улучшения когнитивной функции не наблюдалось. Кроме того, у шести участников исследования были серьезные побочные эффекты, связанные с внутривенным применением антибиотиков, а четырем пациентам потребовалась госпитализация. В целом авторы исследования пришли к выводу, что дополнительная антибактериальная терапия PTLDS не подтверждена доказательствами.

Последующее исследование, поддержанное Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (NINDS), также входящим в состав Национальных институтов здравоохранения, показало, что длительное использование антибиотиков при болезни Лайма не является эффективной стратегией для улучшения когнитивных функций.Исследователи изучили 37 человек с хорошо документированной болезнью Лайма, по крайней мере, за три недели предшествующего внутривенного введения антибиотиков, текущего положительного теста Лайма (иммуноблоттинг на IgG) и нарушения памяти, о котором сообщают сами. Пациенты получали цефтриаксон внутривенно или плацебо в течение 10 недель, и их обследовали на предмет клинического улучшения с помощью тестов объективной памяти. В статистической модели группа цефтриаксона показала немного большее улучшение через 12 недель, но через 24 недели как группы цефтриаксона, так и группы плацебо улучшились аналогичным образом по сравнению с исходным уровнем.Кроме того, побочные эффекты, связанные с внутривенным введением цефтриаксона, наблюдались у 26 процентов пациентов. Авторы пришли к выводу, что из-за ограниченной продолжительности когнитивного улучшения и связанных с этим рисков 10-недельное внутривенное введение цефтриаксона не было эффективной стратегией для когнитивного улучшения у этих пациентов, и все еще необходимы более длительные и безопасные стратегии лечения.

Переоценка нескольких из этих исследований пришла к выводу, что внутривенные антибиотики могут способствовать уменьшению утомляемости PTLDS, но в свете значительных побочных эффектов они не были рекомендованы и требовались улучшенные методы лечения.Другое исследование поставило под сомнение интерпретацию результатов на основании статистических данных, но авторы исследования не согласились с этой позицией. Поэтому люди продолжают спорить о том, необходимы ли дополнительные испытания лечения антибиотиками, или же отсутствие пользы от такого подхода — это устоявшаяся наука. Совсем недавно клиническое исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что у пациентов со стойкими симптомами, связанными с болезнью Лайма, более длительное лечение антибиотиками не дает дополнительных преимуществ по сравнению с традиционными схемами лечения.Это исследование имело два важных отличия от предыдущих. Во-первых, он касался лечения инфекции, вызванной европейскими видами Borrelia B. garinii и B. afzelii . Во-вторых, он обратился к предыдущей критике чрезмерно строгих критериев включения в другие исследования, расширив диагностические критерии, необходимые для включения. Несмотря на эти различия, результаты исследования подтвердили выводы предыдущих исследований.

В настоящее время исследователи NIAID активно набирают субъектов для клинического исследования, целью которого является использование ксенодиагностики для обнаружения Borrelia burgdorferi у пациентов, получавших лечение антибиотиками.Ученые NIAID также набирают субъектов для клинического исследования, направленного на оценку клинических, микробиологических и иммунологических характеристик пациентов с болезнью Лайма, которые могли лечиться антибиотиками.

Для получения дополнительной информации см. Раздел «Хроническая болезнь Лайма».

Модели животных

Модели на животных предоставили значительную информацию о передаче и патогенезе болезни Лайма, а также о механизмах, участвующих в развитии защитного иммунитета.Исследования эффектов антибиотикотерапии у животных, инфицированных B. burgdorferi , чаще всего проводились на мышах, но также и на крысах, хомяках, песчанках, собаках и нечеловеческих приматах.

Исследования, проведенные при поддержке

NIAID, показали, что B. burgdorferi можно обнаружить у мышей в течение как минимум трех месяцев после лечения терапевтическими дозами различных антибиотиков (цефтриаксон, доксициклин или азитромицин). В этих исследованиях выжившие бактерии не могли передаваться здоровым мышам, а у некоторых отсутствовали гены, связанные с инфекционностью.К шести месяцам мышей, получавших антибиотики, больше не давали положительных результатов на присутствие B. burgdorferi , даже когда их иммунная система была подавлена. Через девять месяцев после лечения антибиотиками низкие уровни ДНК Borrelia все еще могут быть обнаружены у некоторых — но не у всех — мышей. Эти данные показывают, что неинфекционный B. burgdorferi может сохраняться в течение ограниченного периода времени после антибактериальной терапии. Значение этих результатов с точки зрения стойкой инфекции и природы PTLDS у людей все еще требует оценки.

В исследовании 2008 года мышей лечили антибиотиком цефтриаксоном в течение одного месяца после ранней или поздней стадии инфицирования B. burgdorferi . После завершения лечения антибиотиками ткани мышей были проанализированы с использованием различных научных методов. B. burgdorferi нельзя было выращивать в культурах клеток ни для одной из мышей, получавших антибиотики. Однако у небольшого числа обработанных мышей в их тканях были обнаружены бактерии. Кроме того, когда клещи Ixodes scapularis питались некоторыми из мышей, леченных антибиотиками, клещи смогли передать бактерии мышам с ослабленной иммунной системой, которые ранее не были инфицированы B.burgdorferi. Высокочувствительные лабораторные тесты смогли обнаружить присутствие B. burgdorferi у этих мышей. Однако в культурах клеток бактерии не росли. Значение этих результатов с точки зрения стойкой инфекции и природы PTLDS у людей еще предстоит полностью понять.

Несколько недавних исследований показывают, что B. burgdorferi может сохраняться у животных после лечения антибиотиками. В одном исследовании, проведенном при поддержке NIAID, ученые обнаружили, что остатки B.burgdorferi оставался у мышей после лечения антибиотиками. Другая группа исследователей, поддерживаемых NIAID, обнаружила, что интактные B. burgdorferi сохраняются у нечеловеческих приматов после лечения антибиотиками. Невозможно было культивировать эти бактерии, и неясно, являются ли они заразными. Более поздняя работа повторила более раннее открытие персистирующей, но не культивируемой ДНК B. burgdorferi после лечения антибиотиками с использованием модели мышей. Необходимы дополнительные исследования, которые продолжают поддерживаться NIAID, чтобы узнать больше о персистирующей инфекции на животных моделях и ее потенциальных последствиях для болезней человека.

NIAID в сотрудничестве с NINDS поддержал всесторонние исследования на нечеловеческих приматах, посвященные невропатологии, связанной с синдромом болезни Лайма после лечения. Основной целью этих исследований была оптимизация модели болезни Лайма на макаках-резусах, а также определение патогенеза болезни с акцентом на ее неврологические проявления.

Результаты этих исследований расширили знания о тех факторах, которые способствуют патологии, связанной с B.burgdorferi инфекция центральной нервной системы. Среди выводов следующие:

• Приматы, отличные от человека, легко заражаются низкими уровнями B. burgdorferi через кожную инъекцию. У здоровых приматов, кроме человека, инфекция носит временный характер и быстро исчезает, поскольку у животных вырабатываются антитела для борьбы с инфекцией. Однако у нечеловеческих приматов с подавленной иммунной системой инфекция сохраняется и затрагивает центральную и периферическую нервную систему, а также такие органы, как сердце, мочевой пузырь, кожу и скелетные мышцы.
• Присутствие генетического материала бактерий было особенно распространено в центральной нервной системе инфицированных нечеловеческих приматов по сравнению с другими тканями.
• Характер инфекции зависит от штамма Borrelia , используемого для индукции инфекции; B. garinii вызывает другой тип заболевания у мышей и нечеловеческих приматов, чем B. burgdorferi .

Лечение боррелиоза Лайма антибиотиками: каковы доказательства?

По аналогии с инфекциями Treponema pallidum , все проявления болезни после заражения Borrelia spp лечат антибиотиками (таблица 1).Целями являются устранение проявлений настоящего заболевания и предотвращение распространения бактерий, которые могут вызвать заболевание на более поздней стадии, при этом артрит является одним из самых тяжелых поздних проявлений. Большинство исследований в пользу этой концепции было выполнено в Соединенных Штатах Америки, где только один генотип боррелий, патогенный для человека ( Borrelia burgdorferi, sensu stricto), является эндемическим. Достаточно ли данных, чтобы поддержать эту терапевтическую концепцию в европейском контексте, где преобладают разные штаммы?

Таблица 1

Схемы лечения антибиотиками, использованные в исследованиях, цитируемых в этой рукописи

Таблица 2

Критерии включения и результаты исследований лечения артрита Лайма

ERYTHEMA MIGRANS

Исследования, проведенные в Америке, показывают, что ранние проявления болезни, такие как мигрирующая эритема, поддаются лечению антибиотиками.Насколько нам известно, было проведено только одно плацебо-контролируемое нерандомизированное исследование, которое доказало, что пенициллин сокращает продолжительность мигрирующей эритемы в среднем с 10 до 3 дней. Однако даже в контрольной группе все кожные поражения исчезли в течение 6 недель. ¹ В дальнейших испытаниях сравнивали разные схемы антибиотиков и не наблюдали значимых различий в результатах между короткими и длинными курсами доксициклина, амоксициллина / пробенецида, цефуроксима или цефтриаксона, ^{2– 4} , за исключением того, что короткий курс азитромицина оказался эффективным. менее эффективен, чем длительный курс амоксициллина. ⁵ Среднее время до ответа было сопоставимо с первым испытанием.

В Европе не проводилось плацебо-контролируемых или систематических продольных исследований нелеченных пациентов. Раннее обсервационное исследование предполагает, что клиническая эволюция нелеченной мигрирующей эритемы в Европе, вероятно, аналогична той, что описана в Америке. ⁶ Европейские исследования только подтверждают вывод о том, что разные схемы приема антибиотиков одинаково эффективны, ^{7, 8, 9, 10, 11} , хотя время до исчезновения эритемы кажется более длительным, чем в Америка. ^{7, 9, 12} К сожалению, до сих пор ни одно исследование не оценило естественное течение болезни в зависимости от вовлеченных видов боррели. Хотя мы знаем, что разные виды боррелий связаны с разными клиническими проявлениями, ^{12, 13} , мы не знаем, как это соотносится с исходом.

АРТРИТ

Артрит — наиболее изученное проявление поздней стадии. Американское плацебо-контролируемое исследование с участием 40 пациентов показало, что пенициллин привел к исчезновению артрита у 55% ​​пациентов, в то время как ни у одного пациента, получавшего плацебо, улучшения не наблюдалось. ¹⁴ Другое плацебо-контролируемое исследование включало 60 пациентов с положительной реакцией иммуноферментного анализа (ELISA) на Borrelia burgdorferi и хроническим артритом, таким как ревматоидный артрит, псориатический артрит или васкулит. ¹⁵ Лечение цефтриаксоном привело к улучшению у 48% пациентов по сравнению с 10% нелеченных пациентов, независимо от формы артрита. Однако артрит обострился у 60% начальных респондентов после наблюдения в течение 6–18 месяцев. ¹⁵ Включение дифференцированных форм артрита затрудняет интерпретацию этого исследования; Эффективность цефтриаксона при всех формах хронического артрита можно рассматривать как неспецифический противовоспалительный эффект.

«Исход боррелиоза Лайма может зависеть от вида боррелиоза, вызывающего инфекцию»

В двух небольших американских исследованиях сравнивали разные схемы приема антибиотиков: первое — пенициллин с цефтриаксоном, ¹⁶ второе — доксициклин с амоксициллином / пробенецидом. ¹⁷ Из 16 пациентов с артритом в первом исследовании ¹⁶ половина ранее лечилась пероральным тетрациклином или пенициллином. В последующем исследовании, описанном в той же публикации ¹⁶ , сравнивались две дозы цефтриаксона у 23 пациентов, две трети из которых лечились ранее. У трех из девяти пациентов, получавших пенициллин, улучшилось состояние, тогда как артрит разрешился у 27/30 пациентов в обеих группах цефтриаксона в течение 6 месяцев. Обе схемы второго исследования ¹⁷ привели к разрешению приступов перемежающегося артрита у 90% из 40 пациентов в течение 3 месяцев.

В субисследовании ¹⁷ проанализировано влияние цефтриаксона на 16 пациентов с постоянным артритом, резистентным к предыдущим схемам антибиотиков, включая внутривенное введение пенициллина. Ни один из пациентов не ответил в течение первых 3 месяцев, но артрит разрешился у всех пациентов в течение 2 лет, хотя рецидив был отмечен у трех пациентов. Шесть пациентов подверглись артроскопической синовэктомии с разрешением артрита в течение 1 месяца, что позволяет предположить, что неантимикробное лечение также может быть эффективным.Единственный опубликованный отчет о естественной истории артрита Лайма в Америке показывает, что болезнь усиливается и ослабевает в течение 2–4 лет до спонтанного разрешения. ¹⁸ Таким образом, хотя лечение доксициклином или амоксициллином в течение 30 дней или цефтриаксоном в течение 2 недель, по-видимому, снижает частоту приступов перемежающегося артрита в Америке, влияние лечения на длительный артрит остается неоднозначным. Ни в одном исследовании не оценивалась польза от последовательного или длительного лечения, то есть доксициклина в течение 60 дней с последующим приемом цефтриаксона в течение 2 недель. ¹⁹

В Европе не было опубликовано ни одного плацебо-контролируемого исследования. Испытание на 35 чешских пациентах с артритом, ассоциированным с положительным вестерн-блоттингом на ассоциированных антигенов Borrelia , которые лечились 2 г цефтриаксона один раз в день в течение 2 недель, показало полное исчезновение артрита у 80% пациентов через 12 месяцев. ²⁰ Однако через 36 месяцев у 14 из 26 подлежащих оценке пациентов снова проявились признаки артрита. Другое испытание, сравнивающее пенициллин с цефотаксимом ²¹ у 83 пациентов с артритом и положительным боррелиальным ИФА, показало частоту ответа 50–80%, но только у 40% пациентов, получавших цефотаксим, симптомы отсутствовали через 2 года после лечения.У 20% по-прежнему был артрит, у 40% была «частичная ремиссия», что, предположительно, означало сохраняющиеся артралгии. ²¹ К сожалению, промежуточных данных представлено не было.

Наблюдательное исследование с участием 55 детей выявило эффект первой линии лечения цефтриаксоном у 60% пациентов, но артрит сохранялся у 20% пациентов, несмотря на лечение до шести различных антибиотиков. ²² Авторы утверждают, что часть этого неутешительного результата может быть связана с неправильным использованием внутрисуставных стероидов при анализе подгруппы девяти пациентов.Ни в одном из этих исследований не анализировались подвиды боррели. Из-за отсутствия контроля плацебо ни один из них не принимал во внимание возможные спонтанные ремиссии у тех, кто явно отвечал на лечение. Возможная разница в исходе перемежающегося или непрерывного артрита не обсуждалась.

Серия случаев

предполагает, что наименее распространенный европейский вид Borrelia burgdorferi sensu stricto связан с большинством случаев артрита в Европе. Однако ДНК всех видов была обнаружена в синовиальной жидкости. ^{23, 24} Неясно, в какой степени, какие виды боррелиев ответственны за артрит, и зависит ли прогноз от подвида. В то время как некоторые исследования предполагают удаление боррелиальной ДНК из синовиальной жидкости с помощью лечения антибиотиками, ²⁵ другие не смогли воспроизвести это открытие. ²⁶ Одно исследование описало отсутствие боррелиальной ДНК в воспаленных суставах у пациентов, резистентных к лечению антибиотиками, ²⁷ , поднимая вопрос об аутоиммунном заболевании, которое вызывается только инфекцией и, возможно, не зависит от бактериального клиренса. ^{28, 29} Чтобы еще больше запутать ситуацию, боррелиальная ДНК может быть обнаружена в синовиальной жидкости пациентов с артритом, но нет других клинических признаков боррелиоза и серологического ответа на боррелиозные белки. ³⁰ Трудно определить однозначные диагностические критерии европейского боррелиозного артрита, и спонтанное развитие болезни никогда не было охарактеризовано.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ

Подробное обсуждение лечения антибиотиками кардиологических и неврологических боррелиозных заболеваний выходит за рамки этого обзора, но некоторые аспекты, изложенные выше, остаются актуальными.Хотя лечение антибиотиками острого изолированного паралича лицевого нерва не влияет на его клиническое течение, ^{31, 32} считается, что оно предотвращает распространение болезни. ³¹ Нам неизвестно ни одного рандомизированного исследования в США или Европе, в котором оценивалась бы величина этого эффекта. Лечение антибиотиками считается стандартом лечения дефектов сердечной проводимости. ³¹ В самой большой серии случаев, опубликованных на данный момент, дефекты проводимости устранены антибиотиками, аспирином, кортикостероидами или отсутствием лечения. ³³ Рандомизированные контролируемые данные отсутствуют. ³¹

В

европейских испытаниях сообщается об отличном клиническом ответе на несколько схем антибиотиков при лимфоцитарном менингорадикулите и невропатии. ^{21, 34– 36} В сериях клинических случаев в США и Европе описывается положительный эффект нескольких схем лечения антибиотиками на хроническую нелеченую периферическую нейропатию или энцефалит. ^{37, 38} Ситуация кажется более сложной в контексте предыдущего лечения ранее перенесенного боррелиоза.Крупное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование в США показало, что на сохраняющиеся признаки дисфункции центральной нервной системы, такие как корешковая боль, утомляемость или мнестические трудности после стандартного лечения антибиотиками ранее перенесенного боррелиоза, не влияет внутривенное введение цефтриаксона с последующим длительным курсом перорального доксициклина. ³⁹ Это снова поднимает вопрос о том, не может ли болезнь протекать независимо от присутствия боррелиозных спирохет на поздних стадиях.

ПРОФИЛАКТИКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение антибиотиками может предотвратить более поздние проявления болезни.Ранние американские данные показывают, что лечение мигрирующей эритемы пенициллином, эритромицином или тетрациклином предотвращает развитие артрита примерно у одной трети пациентов. ¹ То же лечение не повлияло на частоту последующего менингоэнцефалита, лицевого паралича или сердечных аномалий по сравнению с нелеченной контрольной группой. ¹ С тех пор не публиковалось никаких систематических исследований. Американское исследование, посвященное анализу приверженности к лечению антибиотиками у 192 детей с ранней стадией болезни Лайма, не обнаружило какой-либо поздней стадии заболевания, хотя антимикробная активность не была обнаружена в образцах мочи после 1 и 2 недель лечения у одной трети детей. ⁴⁰ В одном европейском отчете, в котором ретроспективно анализировались исходы пациентов с мигрирующей эритемой у 82 пациентов, не было найдено убедительных доказательств наличия значительной поздней стадии заболевания у 10 нелеченных и 18 недостаточно леченных пациентов. ⁴¹ Подобные результаты были описаны в большом когортном исследовании в США. ⁴² В шведском исследовании у двух из 16 пациентов с мигрирующей эритемой, отказывающихся от лечения, развился лимфоцитарный менингит, у одного — артрит. ⁴³ Австрийское профилактическое исследование не выявило увеличения заболеваемости поздней стадией заболевания у одной трети пациентов, которые не завершили лечение. ¹¹ Напротив, большая часть случаев боррелиоза в Европе, по-видимому, проявляется на поздней стадии заболевания. ^{44– 46} Либо европейские виды боррелиоз, вызывающие артрит, не вызывают мигрирующую эритему, эритема часто остается незамеченной, либо, поскольку большинство пациентов с любыми проявлениями боррелиоза лечатся антибиотиками в Европе, ⁴⁶ развитие артрита независимо от предыдущего лечения мигрирующей эритемы.

Помимо скудности данных о профилактическом эффекте антибиотиков, эпидемиологические исследования показывают несоответствие между степенью серопозитивности и клиническими проявлениями болезни в Европе.Заболеваемость явным боррелиозом у сельских жителей данной местности не выше, чем у горожан. ⁴⁵ Несмотря на то, что до 80% работников леса сообщают об укусах клещей и до 50% демонстрируют иммунореактивность к Borrelia spp, ^{47– 50} , частота клинических заболеваний в этой популяции составляет около 8/1000 независимо от анализируются ли только серопозитивные или все лесные рабочие. ^{48, 49} Из 16 субъектов с сероконверсией только у двух развилось клиническое заболевание. ⁴⁹ Высокая частота укусов клещей и высокая скорость передачи бактерий контрастируют со сравнительно низкой частотой клинических проявлений болезни. ^{45, 50– 53} Это говорит о том, что европейская боррелиозная инфекция часто может быть самоограничивающейся. Мы не знаем, какие пациенты могут быть подвержены риску развития болезни на поздней стадии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Самыми интригующими аспектами лечения антибиотиками боррелиоза в Европе являются отсутствие плацебо-контролируемых исследований и неутешительный ответ на лечение антибиотиками на поздних стадиях.У нас нет четкого представления о естественном течении боррелиозной инфекции в зависимости от вовлеченных видов, и нам не хватает долгосрочных проспективных данных о реакции на лечение с учетом разнообразия возможных клинических проявлений болезни. Мы не знаем, в какой степени лечение антибиотиками действительно предотвращает более поздние проявления болезни, как мы должны правильно определять боррелиозный артрит и как лучше всего оценивать реакцию на лечение. Что касается артрита, то ни одно исследование не проверяло текущие рекомендации по длительному пероральному и внутривенному лечению антибиотиками. ¹⁹ Эта нехватка данных — больше, чем научная неприятность, поскольку серьезные побочные эффекты — не редкое исключение. ^{21, 54} Даже если концепция лечения антибиотиками с целью предотвратить распространение болезни на ранних стадиях и вылечить более поздние стадии теоретически убедительна, клинический опыт часто более неоднозначен. Мы должны помнить, что столь же убедительная концепция лечения антибиотиками реактивного артрита не подтверждается результатами рандомизированных контролируемых исследований. ⁵⁵ Существует потребность в крупном европейском исследовании, в котором тщательное диагностическое исследование сочетается с долгосрочным наблюдением, чтобы проверить, какое влияние антибиотики могут иметь на течение болезни боррелиозной инфекции в Европе. Ввиду нехватки убедительных данных, возможно, потребуется включить плацебо-контроль (при определении экстренного лечения), чтобы узнать больше о влиянии подвидов на клиническое течение и определить правильные показания для лечения антибиотиками.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Steere AC , Malawista SE, Newman JH, Spieler PN, Bartenhagen NH. Антибактериальная терапия при болезни Лайма. Ann Intern Med, 1980; 93: 1–8.

2. ↵

   Dattwyler RJ , Volkman DJ, Conaty SM, Platkin SP, Luft BJ. Амоксициллин плюс пробенецид в сравнении с доксициклином для лечения боррелиоза мигрирующей эритемы. Lancet1990; 336: 1404–6.

3. Надельман РБ , Люгер С.В., Франк Э., Вишневски М., Коллинз Дж. Дж., Вормсер Г.П.Сравнение цефуроксима аксетила и доксициклина в лечении ранней болезни Лайма. Ann Intern Med, 1992; 117: 273–80.

4. ↵

   Wormser GP , Раманатан Р., Новаковски Дж., Маккенна Д., Холмгрен Д., Визинтайнер П., и др. Продолжительность антибактериальной терапии при ранней болезни Лайма. Энн Интерн Мед, 2003; 138: 697–704.

5. ↵

   Luft BJ , Dattwyler RJ, Johnson RC, Luger SW, Bosler EM, Rahn DW, et al. Сравнение азитромицина и амоксициллина при лечении мигрирующей эритемы. Ann Intern Med, 1996; 124: 785–91.

6. ↵

   Weber K , Neubert U. Клинические особенности ранней мигрирующей эритемы и связанных с ней заболеваний. Збл Бакт Хиг [A] 1986; 263: 209–28.

7. ↵

   Weber K , Preac-Mursic V, Wilske B, Thurmayr R, Neubert U, Scherwitz C. Рандомизированное испытание цефтриаксона в сравнении с пероральным пенициллином для лечения раннего европейского боррелиоза Лайма.Инфекция 1990; 18: 91–6.

8. ↵

   Weber K , Wilske B, Preac-Mursic V, Thurmayr R. Сравнение азитромицина и пенициллина V для лечения раннего боррелиоза Лайма. Инфекция 1993; 21: 367–72.

9. ↵

   Strle F , Preac-Mursic V, Cimperman J, Ruzic E, Maraspin V, Jereb M. Сравнение азитромицина и доксициклина для лечения мигрирующей эритемы: клинические и микробиологические данные.Инфекция 1993; 21: 83–8.

10. ↵

    Barsic B , Maretic T, Majerus L, Strugar J. Сравнение азитромицина и доксициклина при лечении мигрирующей эритемы. Infection2000; 28: 153–6.

11. ↵

    Breier F , Kunz G, Klade H, Stanek G, Aberer E. Мигрирующая эритема: трехнедельное лечение для профилактики позднего боррелиоза Лайма. Инфекция 1996; 24: 69–72.

12. ↵

    Strle F , Nadelman RB, Cimperman J, Nowakoski J, Picken RN, Schwartz I, et al. Сравнение подтвержденной посевом мигрирующей эритемы, вызванной borrelia burgdorferi sensu stricto в штате Нью-Йорк и borrelia afzelii в Словении. Ann Intern Med, 1999; 130: 32–6.

13. ↵

    Balmelli T , Piffaretti JC. Связь между различными клиническими проявлениями болезни Лайма и разными видами боррелий burgdorferi sensu lato. Res Microbiol1995; 146: 329–40.

14. ↵

    Steere AC , Green J, Schoen RT, Taylor E, Hutchinson GJ, Rahn DW, et al. Успешная парентеральная терапия пенициллином установленного артрита Лайма. N Engl J Med1985; 312: 869–74.

15. ↵

    Caperton EM , Helm-Duthoy KL, Matzke GR, Peterson PK, Johnson RC. Цефтриаксонотерапия хронического воспалительного артрита. Arch Intern Med, 1990; 150: 1677–82.

16. ↵

    Dattwyler RJ , Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ. Лечение позднего боррелиоза Лайма — рандомизированное сравнение цефтриаксона и пенициллина.Lancet 1988; 8596: 1191–4.

17. ↵

    Steere AC , Levin RE, Molloy PJ, Kalish RA, Abraham JH, Liu NY, et al. Лечение артрита Лайма. Arthritis Rheum 1994; 37: 878–88.

18. ↵

    Steere AC , Schoen RT, Taylor E. Клиническая эволюция артрита Лайма. Ann Intern Med, 1987; 107: 725–31.

19. ↵

    Стир АС .Болезнь Лайма. N Engl J Med, 2001; 345: 115–25.

20. ↵

    Валесова Х. , Мейлер Дж., Хавлик Дж., Хулинска Д., Герцогова Дж. Долгосрочные результаты у пациентов с Лайм-артритом после лечения цефтриаксоном. Инфекция 1996; 24: 98–102.

21. ↵

    Hassler D , Zöller L, Haude M, Hufnagel HD, Heinrich F, Sonntag HG. Цефотаксим в сравнении с пенициллином на поздней стадии болезни Лайма — проспективное рандомизированное терапевтическое исследование.Инфекция 1990; 18: 16–20.

22. ↵

    Bentas W , Karch H, Huppertz HI. Лайм-артрит у детей и подростков: исход через 12 месяцев после начала антибактериальной терапии. J Rheumatol 2000; 27: 2025–30.

23. ↵

    Jaulhac B , Heller R, Limbach FX, Hansmann Y, Lipsker D, Monteil H, et al. Прямое молекулярное типирование видов Borrelia burgdorferi sensu lato в синовиальных образцах от пациентов с Лайм-артритом.J Clin Microbiol 2000; 38: 1895–900.

24. ↵

    Lünemann JD , Zarmas S, Priem S, Franz J, Zschenderlein R, Aberer E, et al. Быстрое типирование видов Borrelia burgdorferi sensu lato в образцах от пациентов с различными проявлениями боррелиоза Лайма. J Clin Microbiol2001; 39: 1130–3.

25. ↵

    Nocton JJ , Dressler F, Rutledge BJ, Rys PN, Persing DH, Steere AC.Обнаружение ДНК боррелий burgdorferi с помощью полимеразной цепной реакции в синовиальной жидкости у пациентов с артритом Лайма. N Engl J Med1994; 330: 229–34.

26. ↵

    Hulinska D , Votypka J, Valesova M. Устойчивость borrelia garinii и borrelia afzelii у пациентов с лимфатическим артритом. Zbl Bakt1999; 289: 301–18.

27. ↵

    Карлсон Д. , Эрнандес Дж., Блум Б. Дж., Коберн Дж., Аверса Дж. М., Стир А.С.Отсутствие ДНК боррелий burgdorferi в синовиальных образцах от пациентов с резистентным к лечению антибиотиками Лайм-артритом. Arthritis Rheum 1999; 42: 2705–9.

28. ↵

    Коричневый CR , Reiner SL. Удаление borrelia burgdorferi может не потребоваться для устойчивости к экспериментальному лаймовому артриту. Infect Immun1998; 66: 2065–7.

29. ↵

    Steere AC , Glickstein L. Выявление Лайм-артрита.Nature Rev2004; 4: 143–52.

30. ↵

    Schnarr S , Putschky N, Jendro MC, Zeidler H, Hammer M, Kuipers JG, et al. ДНК хламидий и боррелий в синовиальной жидкости больных ранним недифференцированным олигоартритом. Arthritis Rheum, 2001; 44: 2679–85.

31. ↵

    Wormser GP , Nadelman RB, Dattwyler RJ, Dennis DT, Shapiro ED, Steere AC, et al. Практическое руководство по лечению болезни Лайма.Clin Infect Dis2000; 31 (приложение 1): S1–14.

32. ↵

    Clark JR , Carlson RD, Sasaki CT, Pachner AR, Steere AC. Лицевой паралич при болезни Лайма. Ларингоскоп 1985; 95: 1341–5.

33. ↵

    Steere AC , Batsford WP, ​​Weinberg M, Alexander J, Berger HJ, Wolfson S, et al. Лайм-кардит: сердечные аномалии болезни Лайма. Ann Intern Med, 1980; 93: 8–16.

34. ↵

    Hansen K , Lebech AM.Клинико-эпидемиологический профиль нейроборрелиоза Лайма в Дании, 1985–1990 гг. Проспективное исследование 187 пациентов со специфической интратекальной продукцией антител Borrelia burgdorferi. Brain1992; 115: 399–423.

35. Pfister HW , Preac-Mursic V, Wilske B, Einhaupl KM. Цефотаксим против пенициллина G при острых неврологических проявлениях боррелиоза Лайма. Проспективное рандомизированное исследование. Arch Neurol1989; 46: 1190–4.

36. ↵

    Karlsson M , Hammers-Berggren S, Lindquist L, Stiernstedt G, Svenungsson B.Неврология, 1994; 44: 1203–7.

37. ↵

    Logigian EL , Каплан РФ, Стир АЦ. Хронические неврологические проявления болезни Лайма. N Engl J Med1990; 323: 1438–44.

38. ↵

    Kindstrand E , Nilsson BY, Hovmark A, Pirskanen R, Asbrink E. Периферическая невропатия при хроническом атрофическом акродерматите — эффект лечения. Acta Neurol Scand, 2002; 106: 253–7.

39. ↵

    Klempner MS , Hu LT, Evans J, Schmid CH, Johnson GM, Trevino RP, et al. Два контролируемых испытания лечения антибиотиками у пациентов со стойкими симптомами и историей болезни Лайма. N Engl J Med2001; 345: 85–92.

40. ↵

    Gerber MA , Shapiro ED, Burke GS, Parcells VJ, Bell GL. Болезнь Лайма у детей в юго-восточной части провинции. N Engl J Med1996; 335: 1270–4.

41. ↵

    Plörer A , Sepp N, Schmutzhard E, Krabichler S, Trobos S, Schauer G, et al. Влияние адекватного и неадекватного лечения кожных проявлений боррелиоза Лайма на частоту поздних осложнений и поздний серологический статус. J Invest Dermatol, 1993; 100: 103–9.

42. ↵

    Зельцер Э.Г. , Гербер М.А., Карттер М.Л., Фрейдигман К., Шапиро, ред. Отдаленный исход пациентов с болезнью Лайма. JAMA2000; 283: 609–16.

43. ↵

    Asbrink E , Olsson I, Hovmark A.Erythema chronicum migrans afzelius в Швеции. Обследовано 231 пациент. Збл Бакт Хиг (А) 1986; 263: 229–36.

44. ↵

    Huppertz HI , Karch H, Suschke HJ, Döring E, Ganser G, Thon A, et al. Лайм-артрит у детей и подростков в Европе. Arthritis Rheum, 1995; 38: 361–8.

45. ↵

    Huppertz HI , Böhme M, Standaert SM, Karch H, Plotkin SA. Заболеваемость Лайм-боррелиозом в регионе Вюрцбург в Германии.Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999; 18: 697–703.

46. ↵

    Priem S , Munkelt K, Franz JK, Schneider U, Werner T, Burmester GR, et al. Epidemiologie und Therapie der Lyme-Arthritis und anderer Manifestationen der Lyme-Borreliose в Германии. Z Rheumatol, 2003; 62: 450–8.

47. ↵

    Münchhoff P , Wilske B, Preac-Mursic V, Schierz G. Антитела против Borrelia burgdorferi у баварских рабочих леса.Збл Бакт Хиг [A] 1987; 263: 412–19.

48. ↵

    Fahrer H , Sauvain MJ, Zhioua E, van Hoecke C, Gern LE. Долгосрочное обследование (7 лет) среди населения, подверженного риску заболевания Лайм-боррелиозом: что происходит с серопозитивными людьми? Eur J Epidemiol1998; 14: 117–23.

49. ↵

    Zhioua E , Gern L, Aeschlimann A, Sauvain MJ, van der Linden S, Fahrer H. Продольное исследование боррелиоза Лайма в популяции высокого риска в Швейцарии.Parasite1998; 5: 383–6.

50. ↵

    Öhme R , Hartelt K, Backe H, Brockmann S, Kimmig P. Очаги клещевых болезней на юго-западе Германии. Int J Med Microbiol. 2002; 291 (Дополнение) 33: 22–9.

51. Kaiser R , Kern A, Kampa D, Neumann-Haefelin D. Распространенность антител к Borrelia burgdorferi и вирусу клещевого энцефалита в эндемичном регионе на юге Германии.Zbl Bakt1997; 286: 534–41.

52. Maiwald M , Öhme R, March O, Petney TN, Kimmig P, Naser K, et al. Риск передачи Borrelia burgdorferi sensu lato от клещей ixodes ricinus человеку на юго-западе Германии. Epidemiol Infect 1998; 121: 103–8.

53. ↵

    Rauter C , Öhme R, Diterich I, Engele M, Hartung T.

    No related posts.