Стяжка для: Стяжка пола Лучшая Цена 25 кг

Наливной пол Волма Нивелир Экспресс, 20 кг

Пол отличный, результатом работы остался очень доволен. Пол без трещин и наплывов. Написано, что высыхает за 6 часов, но лично я оставлял на ночь для большей уверенности.

Недостатки

нет

Главное преимущество — это скорость, сохнет очень быстро, а в нашем деле это важно, поскольку пока пол не высохнет к остальной отделке не приступишь.

Достоинства

это скорость, сохнет очень быстро

Недостатки

нет

Выравнивал полы в квартире по всему периметру. В комнатах под ламинат, в холе, на кухне и в ванной выкладывал плитку. Выровнять полы получилось идеально, проблем в процессе не возникло .

Достоинства

Высокое качество

Недостатки

Нет

Недорогая смесь, которая достаточно быстро сохнет. Сцепление с основанием хорошее и уже через неделю можно укладывать ламинат.

Отличный наливной пол, льётся как по маслу. Расход плюс минус мешок от заявленного производителем-думаю это не критично. Твердеет просто огонь. Единственное если заливать большие площади, то необходимо работать очень быстро или мешать в четыре руки, тогда будет все просто изумительно. В общем мы с женой довольны.

Достоинства

Цена, скорость твердения, текучесть.

Недостатки

Нет

Смесь отлично растеклась и быстро затвердела.

Достоинства

Качественные характеристики

Недостатки

не увидел

Смесь удобна в работе, хорошо ложится, легко выравнивать. Недорогая к тому же, большой плюс, учитывая большой объем работы. Высыхает быстро

Достоинства

Качество и скорость высыхания

Недостатки

Не обнаружил

Для выравнивания полов берем волма нивелир экспресс, он при работе хорошо растекается, не пузырится, а после застывания не трескается!)

орлов виталий

Заливал пол на кухне. Замешивал по инструкции. Пол выровнялся идеально. Пузырьков в растворе не было. Быстро твердеет и закрывает все погрешности. Остался очень доволен.

Достоинства

быстро твердеет

Недостатки

нет

Заливали полы в хрущевке Волма-Нивелир Экспресс. Я заливал один всю квартиру, поделив ее примерно по 15кв. м., потому что нужно успеть сделать объем за час, как написано на упаковке. На самом деле все намного быстрее. Нужно успеть в идеале за 30 минут. Если работать вдвоем, то можно выполнить на раз-два. Затвердел быстро, ходили уже по нему через 9 часов. Остался доволен, хороший продукт для стройки!

Показать больше отзывов

Универсальная стяжка для несъемной опалубки ПЕНОПЛЭКС®

Описание

При помощи стяжки можно задать толщину бетонных конструкций стены или фундамента  от 150 до 250 мм, а при использовании удлинителя  до 400 мм,  с шагом 25 мм. На стяжках предусмотрено крепление  фиксатора под арматуру. Максимально возможная толщина листов ПЕНОПЛЭКС ФУНДАМЕНТ®, которую можно зафиксировать, составляет 100 мм.

Применение

Применение универсальной стяжки при монтаже несъемной опалубки позволяет осуществить быстрый и точный монтаж. Отпадает необходимость в использовании деревянных щитов и как следствие демонтажных работ. Максимальная высота заливки бетонной смеси за один прием составляет 585 мм (ограничена высотой плиты Пеноплэкс Фундамент).

Универсальная стяжка может использоваться как при устройстве фундаментов, так и при устройстве стен.

Установка универсальной стяжки:

1. Произвести разметку и просверлить отверстия на листах ПЕНОПЛЭКС^®.

2. Установить фиксатор под арматуру на универсальную стяжку.

3. В просверленные отверстия устанавливаем универсальную стяжку, фиксатор под арматуру находится в положении «вверх».

4. Закрепляем универсальную стяжку опалубки на плите ПЕНОПЛЭКС

®. Для этого устанавливаем на стержень стяжки замок и нажимаем на него вниз до упора с помощью универсального переставного ключа или плоскогубцев.

5. Скрепляем обе стяжки, совместив замки ответных частей. При необходимости конструкции использовать «Удлинитель стяжки».

Технические данные:

Средний расход деталей на 1 погонный метр.

Расход стяжек при толщине бетонного сердечника 150-250мм:

• Стяжка универсальная для несъемной опалубки (150 шт) Элемент 1 — 8,4 шт
  
• Фиксатор для арматуры (300 шт) Элемент 2 — 16,8 шт
  
• Шуруп полимерный 18х150 мм (230 шт) Элемент 3 — 6 шт
  

Расход стяжек при толщине бетонного сердечника 300-400мм:

• Стяжка универсальная для несъемной опалубки (150 шт) Элемент 1 — 12,7 шт
  
• Фиксатор для арматуры (300 шт) Элемент 2 — 16,8 шт
  
• Шуруп полимерный 18х150 мм (230 шт) Элемент 3 — 6 шт
  
• Удлинитель для стяжки (150 шт) Элемент 4 — 12,7 шт
  

Продукты — Стяжка для столешниц

На нашем веб-сайте мы используем файлы cookie для предоставления Вам услуг на самом высоком уровне.

Политика использования файлов cookie

Когда Пользователь посещает наш веб-сайт, мы используем файлы cookie для того, чтобы максимально облегчить использование нашего веб-сайта. Файлы cookie могут содержать информацию о Пользователе, его предпочтениях или используемом им устройстве. Собранная информация обычно не позволяет напрямую идентифицировать Пользователя, но может позволить ему использовать веб-сайт в соответствии с личными предпочтениями.

Мы уважаем право Пользователя на конфиденциальность, поэтому он может не разрешать использование определенных типов файлов cookie. Однако следует учитывать, что блокировка некоторых типов файлов cookie может негативно повлиять на использование нашего веб-сайта, а также предлагаемых нами продуктов и услуг. Предпочтения в отношении файлов cookie, выбранные на веб-сайте www.gtv.com.pl, будут запоминаться и учитываться при каждом посещении Пользователем данного веб-сайта.

Общая информация – www.gtv.com.pl

Администратор

Компания GTV Poland spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka komandytowa с местом нахождения в г. Прушкув, адрес: ул. Пшеяздова, 21, 05-800 Прушкув, именуемое в двльнейшем «GTV», «мы», или «нас», будет в качестве администратора данных обрабатывать персональные данные Пользователя в порядке, описанном ниже.

Цель и правовое основание обработки персональных данных

Целью обработки персональных данных является анализ и мониторинг активности Пользователей, посещающих наш веб-сайт, для улучшения нашей коммуникации и структуры нашего веб-сайта, а также создания профиля интересов Пользователя, отображения ему соответствующих реклам наших продуктов и услуг на других веб-сайтах.

Правовым основанием обработки персональных данных Пользователя в порядке, описанном выше, является наш законный интерес.

Какие данные мы собираем с помощью файлов cookie?

С помощью технологии файлов cookie мы собираем только анонимные статистические данные, используемые для повышения удобства пользования порталом Пользователем. Мы не собираем никаких данных, которые позволили бы нам идентифицировать Пользователя. Единственной информацией о Пользователе, которая, однако, без связи с другими данными не позволяет идентифицировать Пользователя, является IP-адрес, с которого Пользователь подключается.

IP-адрес Пользователя также может быть передан нашим партнерам, включая Google. Однако и в этом случае идентификация Пользователя на основании этих данных невозможна.

Права Пользователя и контактные данные

Подробная информация о правах Пользователя в отношении обработки его персональных данных и контактные данные, которые могут использоваться для получения дополнительной информации, а также контактные данные Инспектора по защите персональных данных, содержатся в нашей Политике конфиденциальности.

Для чего мы используем файлы cookie?

Мы используем следующие файлы cookie на нашем веб-сайте:

• аналитические – мы используем аналитические файлы cookie для улучшения функционирования нашего веб-сайта и измерения эффективности нашей маркетинговой деятельности без идентификации персональных данных Пользователя;
• функциональные – функциональные файлы cookie  позволяют  запоминать настройки, выбранные Пользователем, и персонализировать интерфейс Пользователя, например, в отношении выбранного Пользователем языка или региона происхождения Пользователя, внешнего вида веб-сайта, размера шрифта  и т. д.;

Как долго мы используем файлы cookie?

Мы используем два типа файлов cookie:

• сеансовые — остаются на устройстве Пользователя до тех пор, пока он не покинет веб-сайт или не закроет браузер; 
• постоянные — остаются на устройстве Пользователя в течение определенного периода времени или до тех пор, пока они не будут удалены вручную.

Может ли Пользователь отказаться от принятия файлов cookie?

По умолчанию браузеры разрешают хранение файлов cookie. Однако, если Пользователь хочет ограничить или заблокировать файлы cookie, он всегда может сделать это, используя настройки браузера на своем компьютере.

Однако следует помнить, что результатом изменения настроек в браузере может быть потеря возможности использовать некоторые функции, доступные на нашем веб-сайте. 

Ниже приведены ссылки на настройки популярных браузеров:

Соединитель API

для наполнения и разгрузки — Соединитель API с защелкой

Соединитель API для заполнения и разгрузки — Соединитель API с защелкой | Системы загрузки Excel

Ваш браузер устарел.

В настоящее время вы используете Internet Explorer 7/8/9, который не поддерживается нашим сайтом. Для получения наилучших результатов используйте один из последних браузеров.

• Хром
• Фаерфокс
• Internet Explorer Edge
• Сафари

Закрыть

Полуавтоматическая муфта Excel Loading серии 513 используется в нефтехимической промышленности, когда требуется сухая муфта.Он в основном используется для подсоединения нижнего наливного рукава или шланга к цистерне, оснащенной адаптером для нижнего налива, изготовленным в соответствии со стандартными правилами API RP 1004. Соединитель Excel Loading 513 обеспечивает отсутствие утечек и полностью безопасные условия для окончательного соединения операции погрузки.

Как работают устройства сопряжения API

При прижатии муфты к адаптеру 5 стопорных выступов муфты автоматически зацепляются за адаптер, а наружное кольцо перемещается вперед, фиксируя свое положение. Оператор должен повернуть рычаг против часовой стрелки, чтобы начать подачу.

Двойная защита:

1. Поток может быть запущен только при зацепленной муфте
2. Невозможно отсоединить муфту, когда рычаг находится в открытом положении.

Чтобы прекратить подачу, поверните рычаг по часовой стрелке и отсоедините муфту, потянув за ручку разблокировки.

Техническая информация API-коннектора Snap-On 

• Расчетное давление: 145 фунтов на кв. дюйм (10 бар)
• Испытательное давление: 217 фунтов на кв. дюйм (15 бар)
• Рабочее давление: 43-72 psi (3-5 бар)
• Максимальное давление муфты: 100 фунтов на кв. дюйм (7 бар)
• Макс. расход: 660 гал/мин (150 м3/ч 2500 л/мин)
• Задний фланец: 4” TTMA

Основные компоненты изготовлены из алюминиевого сплава, а стандартные уплотнения изготовлены из витона или буна и требуют простого обслуживания. Все детали, подверженные износу, имеют твердое покрытие.

• Уплотнения из HNBR (Buna) : -40/150 °F (-40/+65 °C) PN XL513API-01
• ВИТОНовые уплотнения: 5 / 150°F (-15 / +65°C) PN XL513API-02

СОЕДИНЕНИЕ СБОР Буна Уплотнение Витона Уплотнение

		СОЕДИНЕНИЯ REBUILD НАБОР	СОЕДИНЕНИЯ SEAL KIT
	XL513API-01	XL513CRK-01	XL513CSK-01
	XL513API- 02	XL513CRK-02	XL513CSK-02

Узнайте, что говорят наши клиенты

Отличный сервис, очень удобно работать.

 

– Кен

Нефтегазовая промышленность

Доставили нам погрузочный рукав менее чем за неделю. Самый быстрый оборот, который я когда-либо видел.

– Марка

Нефтегазовая промышленность

Чрезвычайно знающий и полезный. Легко дозвониться до инженеров по телефону и ответить на вопросы.

– Алекс

Пищевая промышленность

Очень доволен обслуживанием.

– Энтони

Химическая промышленность

Американский погрузочный рукав

Соединитель Onset HOBO COUPLER2-A для подвесных регистраторов данных UA

Знакомство с соединителем Onset HOBO для подвесных регистраторов данных

Регистраторы данных могут отслеживать температуру, влажность, углекислый газ, pH, давление, напряжение, ток и пульс, что делает их эффективными.Подвесные регистраторы данных очень полезны для различных применений, включая мониторинг воды, систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха, наружных работ, сельского хозяйства и холодовой цепи. В этом коротком видеоролике вы узнаете, как настроить эти подвесные регистраторы данных для выполнения триггерного пуска или пуска от соединителя.

Функциональность этого заключается в том, что внутри соединителя находится магнит, который используется для запуска регистратора данных. Муфта удобна, так как она маленькая и может легко поместиться в вашем кармане, когда вы берете ее в поле.

Как заменить батарею в подвесном регистраторе данных Onset HOBO

Замена батареи в таких компактных устройствах, как эти подвесные регистраторы данных от Onset HOBO, может быть сложной задачей из-за их небольшого размера.К счастью, это видео быстрое и демонстрирует простой процесс правильной разборки продукта для замены батареи, когда она подходит к концу.

Убедитесь, что регистратор данных собран правильно после замены батареи, чтобы не возникло проблем, когда регистратор данных будет снова введен в эксплуатацию.

Поводок-сцепка для собак | Выгул 2 собак

Не знаете, какой размер шлейки Freedom или ошейника заказать для вашей собаки? Смотрите ниже таблицы размеров и инструкции по измерению! Обратите внимание: существует другая таблица для Мартингейл-колларов и колларов.Боковой выпуск (пряжка) или Мартингалы с пряжкой.

Таблица размеров привязи Freedom и инструкции по измерению

№

Чтобы измерить вашу собаку для шлейки Freedom No Pull, возьмите мягкую измерительную ленту и измерьте всю длину вокруг самой большой части груди, сразу за передними ногами. Затем вы можете выбрать *самый маленький* размер, который подходит вашей собаке. Так, например, если размер груди вашей собаки составляет ровно 28 дюймов, мы по-прежнему рекомендуем вам выбрать размер Medium, так как передние ремни подойдут лучше.

PS Модели 5/8″ Medium и 1″ Medium подходят к одному и тому же диапазону обхвата груди. Если средний вес вашей собаки составляет 32-40 фунтов, выберите 5/8″ Medium. Если средний вес вашей собаки составляет 40–60 фунтов, выберите 1″ Medium.

Таблица размеров привязи Freedom No-Pull

После того, как вы измерили, получили правильный размер и готовы использовать эту привязь, ознакомьтесь с советами по установке привязи Freedom на этой странице.

Используйте мягкую рулетку и измерьте самую большую часть шеи вашей собаки.Используйте это измерение, чтобы заказать ошейник для собак с боковой застежкой (пряжкой) или ошейник с пряжкой-мартингейл (комбинированный).

Размеры воротника мартингейла

Используйте мягкую рулетку и измерьте самую большую часть шеи вашей собаки И самую маленькую часть шеи (обычно сразу за ушами).

Эта таблица размеров собачьего ошейника иллюстрирует 3 области, которые необходимо измерить, чтобы выбрать правильный размер ошейника-мартингейла.

• Измерение A : вокруг головы в самой большой точке
• Измерение B : Сразу за ушами (самая маленькая часть шеи)
• Измерение C : Где находится ошейник

Примечание. Если вы заказываете ошейник-мартингейл, вам потребуются размеры A, B и C.Используйте наибольшее измерение, чтобы выбрать подходящий размер.

Для ошейников Side Release или Buckle Martingale (Combo) нужны только мерки C.

Perlick 36000D Соединитель кегов серии D для бытовых кегов

Соединитель кег серии D для бытовых кегов с одним клапаном / Эксклюзивный цельный вращающийся зонд помогает предотвратить скручивание пивных линий. Никелированный корпус из кованой латуни с тремя внутренними уплотнениями. Корпус из никелированной кованой латуни с тремя внутренними уплотнениями.Обратный клапан с плавающим шаром выравнивает давление в трубопроводе. Предохранительный клапан выпускает воздух из бочонков под избыточным давлением.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Этот продукт имеет компоненты из латуни. Известно, что латунные сплавы содержат следовые количества свинца, который, как известно в штате Калифорния, вызывает рак и вред репродуктивной системе. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт www.P65Warnings.ca.gov.

D-Series keg Coupler для отечественных KEGS Отзывы

7 Средний рейтинг клиентов:

(5)

(на основе 9 отзывов) автор: bobatious (26-06-2018)
Washington Комментарии: Более прочная сцепка, чем «базовый» тип, всего на несколько долларов дороже.

Часть моей программы «ликвидировать утечку CO2»; Жаль, что я купил это в первый раз. Значительно приятнее в использовании и лучше сконструированы, чем соединители начального уровня.

Итог: Я бы порекомендовал этот продукт.

2

BY: John (10-05-2017)5 Oklahoma Comments: Commental Beart, сильнее, и больше воздушных дешевые металлические соединители для кегко, которые поставляются с большинством кегераторов. Я должен был немедленно обновиться, вместо того, чтобы иметь дело с люфтом, утечками и слабостью предыдущей муфты. Купить. Это. В настоящее время. Итог: Я бы порекомендовал этот продукт.

2

2

RAY:	John (10-20-2016) Palmetto, FL
Комментарии:	Очень хорошо, хорошо построенный, тяжелый муфт. Работает как сон, герметично закрывается.
Итог:	Я бы порекомендовал этот продукт.
	Этот продукт соответствует всем требованиям.
Автор:	Джерри (27.05.2016) Бреа, Калифорния
Комментарии:	Простота установки, прекрасно работает.
Итог:	Я бы порекомендовал этот продукт.

к

BY:	Luke (01-02-2015)5 Boulder, CO
Комментарии:	Этот кран высокого качества и запчасти. .Герметичность очень хорошая, течей нет. Отлично работает с кегами на 5 галлонов, так как ручка расположена под углом.
Итог:	Я бы порекомендовал этот продукт.

Муфта для обледенения

— что это такое и как ее использовать

Опубликовано: 16 августа 2020 г. · Изменено: 12 октября 2020 г. автор: Priya Maha

Слышали ли вы раньше об обледенелой муфте? Что ж, я определенно упоминал на многих страницах своего сайта, что это инструмент, который тесно связан с методами украшения тортов.Сказав это, вам не нужна муфта для всех украшений с кантом. Некоторые из них также можно выполнить без соединительной муфты, и все зависит от используемого наконечника. Итак, обо всем по порядку. Вот так выглядит муфта:

Изготовлен из пластика и состоит из 2 компонентов. Один длинный кусок в форме цилиндра и другой, похожий на орех. В основном они сделаны из пластика и бывают разных цветов. Я использую соединители Wilton, и их размер подходит для всех стандартных насадок Wilton.Под стандартом я подразумеваю насадки для трубопроводов нормального размера, а не более крупные, такие как насадка с номером 2D.

Конечно, для больших наконечников трубопроводов существуют соединители большего размера. Но я считаю, что большие наконечники на самом деле не нуждаются в соединителях. Их удобно использовать без переходника.

Пользоваться соединителем настолько просто, что часто предполагается, что вы знаете, как его использовать, без какой-либо демонстрации. И я тоже так думал все это время, пока кто-то не спросил меня, что такое муфта и как ее использовать. Поэтому я решил сделать небольшой отчет об обледенении муфт.

---

Для чего используется муфта?

Муфты для обледенения в основном используются для всех видов украшений с трубкой, в которых используются наконечники для труб. Они используются в основном для надежного прилегания наконечников к кондитерским мешкам, чтобы глазурь не вытекала при сдавливании для обвязки. Это также упрощает замену насадок, так как насадка удерживается муфтой снаружи мешка для труб.

Как использовать муфту для обледенения — видео

Посмотрите мое полное видео о том, как использовать муфту для обледенения:

---

Как использовать муфту для обледенения – пошаговое руководство

Итак, самое интересное — демоверсия.Я покажу вам, как вставить насадку для глазури в кондитерский мешок. Кроме того, как лучше всего закрепить с его помощью наконечник для труб, чтобы избежать утечек обледенения.

Вот расходные материалы, которые вам обычно потребуются:

Как вставить насадку для обледенения в кондитерский мешок

• А вот как прикрепить муфту к кондитерскому мешку. Начните с того, что бросьте компонент цилиндра в кондитерский мешок и протолкните его прямо к кончику.

• Затем маркером нарисуйте небольшую линию в качестве ориентира для резки.Положение линии очень важно, чтобы избежать утечек в кондитерском мешке, поэтому всегда следите за тем, чтобы она находилась на расстоянии не более одной трети отметки от нижней части соединителя. Кроме того, следите за тем, чтобы линия всегда находилась ниже линий резьбы на соединителе.

• Затем сдвиньте муфту вверх, чтобы можно было разрезать кондитерский мешок по отмеченной ранее линии.

• После того, как вы отрежете, прижмите муфту к кончику кондитерского мешка. Вот как это будет выглядеть.

• Следующим шагом является установка насадки.Это будет сделано с помощью накидной гайки.

• Установите гайку, как показано ниже:

• Затем просто поднимите наконечник с гайкой и привинтите его к муфте в кондитерском мешке следующим образом:

• Вот как это должно выглядеть после завершения.

• Затем вы можете заполнить пакет глазурью и приступить к украшению торта. А если вам нужно заменить насадку, просто отвинтите гайку и замените насадку, прежде чем снова завинтить ее.

Вот как можно использовать муфту для украшения торта.

Счастливого украшения 🙂

Использование микрососудистого анастомоза при пересадке свободной ткани

Реферат

ПРЕДПОСЫЛКИ:

Микрососудистый анастомоз остается технически чувствительным и решающим фактором успеха при пересадке свободной ткани. Соединительное устройство для микрососудистого анастомоза представляет собой элегантное устройство с кольцевым штифтом с фрикционной посадкой, которое становится все более широко используемым.

ЦЕЛЬ:

Систематический обзор литературы для изучения возможности использования микрососудистого соединителя при переносе свободной ткани.

МЕТОДЫ:

Для выявления подходящих публикаций был проведен всесторонний поиск в базе данных. Критериями включения были использование анастомотического соединителя и свободная трансплантация тканей. Зарегистрированная информация из подходящих исследований включала возраст пациента, период наблюдения, историю облучения, количество свободных лоскутов и частоту неудач, подсайты реконструкции, количество сопряженных венозных и артериальных анастомозов, время наложения, переход к ушиванию анастомоза, размер соединителя и частоту тромбозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

В анализ были включены 25 исследований с участием 3207 пациентов. Всего было выполнено 3576 свободных лоскутов в следующих подобластях: 1103 головы и шеи, 2094 груди, 300 конечностей или тела и 79 неуточненных. Всего было зарегистрировано 26 отказов лоскута (0,7%). Всего было наложено 3497 венозных и 342 артериальных парных анастомозов. Первичным показателем исхода была частота тромбоза, и было зарегистрировано 61 венозный (1,7%) и 12 артериальный (3,6%) тромбоз.Среднее время соединения составило 5 минут, и 30 анастомозов (0,8%) были преобразованы в швы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Выживание лоскута и безревизионное наложение микрососудистого соединителя произошло более чем в 99% случаев. При использовании муфты можно значительно сэкономить время. Частота венозных и артериальных тромбозов сравнима с лучшими результатами, достигаемыми при наложении анастомоза, а при использовании опытными хирургами муфта дает превосходные результаты.

Ключевые слова: Трансплантация свободной ткани, Микрососудистый анастомоз, Кольцевой штифт, Венозный переходник .Спустя полвека после того, как Jacobson и Suarez (1) описали первый сшитый микрососудистый анастомоз, совместные усилия хирургов и исследователей превратили свободную трансплантацию тканей (FTT) в надежный метод, который часто обеспечивает превосходные косметические и функциональные результаты.

В дополнение к адекватному предоперационному планированию и тщательной технике диссекции, микрососудистый анастомоз имеет решающее значение для успешной реконструкции. Сообщаемый уровень успеха FTT колеблется от 91% до 99%, при этом большинство неудач связано с техническими ошибками при анастомозе сосудов (2).Действительно, наложение анастомоза вручную является технически сложной процедурой, особенно при работе с венами, что побудило исследовать альтернативные стратегии наложения швов. Одним из примеров является микрососудистое соединительное устройство анастомоза (MACD), конструкция с блокирующим кольцом и штифтом, которое становится все более широко используемым в FTT. Первоначальные исследования на животных продемонстрировали благоприятные характеристики растяжения и заживления соединенных сосудов (3), а последующие серии случаев реконструктивной хирургии головы и шеи, молочной железы и конечностей положительно отразились на использовании MACD.Эти серии случаев были ограничены меньшим количеством и изменчивостью реконструктивных участков; однако недавно было опубликовано несколько более крупных серий. Мы стремились систематически просматривать литературу, чтобы изучить полезность использования MACD в FTT с точки зрения показателей успеха и оптимального применения этого устройства.

МЕТОДЫ

Поиск в базах данных PubMed, Ovid MEDLINE и EMBASE (начиная с января 2011 г.) был выполнен с использованием основных поисковых терминов, включая «микрососудистый анастомотический соединитель», «анастомотическое устройство», «венозный соединитель», «кольцевой штифт Накаямы». и «свободный перенос ткани».Два независимых рецензента выполнили рецензирование заголовка и реферата, определив релевантные статьи для поиска. Критериями включения были использование MACD и реконструкция FTT. На дизайн исследования не накладывалось никаких ограничений, а статьи, опубликованные не на английском языке, и исследования на животных были исключены. Ссылки на исследования были проверены, чтобы обеспечить включение всех соответствующих публикаций. Любые разногласия между рецензентами по поводу приемлемости исследования разрешались на основе консенсуса группы. Согласие по включению между рецензентами было превосходным, рассчитанная каппа составила 89% ().

Идентификация соответствующих публикаций

Инструмент абстрагирования данных был разработан и применен ко всем подходящим исследованиям. Записанная информация включала количество и возраст пациентов, период наблюдения, историю облучения, количество FTT и частоту неудач, подсайты реконструкции, количество парных венозных и артериальных анастомозов, время наложения, переход на шовный анастомоз, размер используемого соединителя и частоту тромбозов. Два независимых рецензента выполнили абстракцию данных по всем включенным исследованиям с консенсусным разрешением любых расхождений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первоначальный поиск в базе данных дал 425 результатов, а последующая проверка заголовков и рефератов двумя независимыми рецензентами выявила 31 исследование для полнотекстового обзора и возможного включения. После полнотекстового обзора и консенсуса 25 исследований были включены в анализ с использованием инструмента абстрагирования данных (4–28). Причины исключения перечислены в (29–34). В целом, одно включенное исследование было проспективным (15), а остальные 24 имели ретроспективный дизайн.

Всего 3207 пациентов со средним возрастом 49 лет. Во включенные исследования было включено 8 лет, не считая серий, в которых представлены только возрастные диапазоны (). Средние данные последующего наблюдения были предоставлены только в девяти из 25 исследований (14,4 месяца), хотя другие авторы указали диапазон (данные не показаны). В общей сложности у этих пациентов было выполнено 3576 FTT в следующих подобластях: 1103 головы и шеи, 2094 груди, 300 конечностей или тела и 79 неуточненных (4). Состояние предоперационной лучевой терапии сообщалось только в шести исследованиях, включающих 128 FTT (данные не показаны).Всего было зарегистрировано 26 отказов лоскута (0,7%).

Бесплатные клапаны в соответствии с Subsite

Таблица 1

Данные из муфты Исследования

6

6 Age

56 Отказы 1, 2006 96 961 21 0 91 1001 01 21 01 —1 01 01 01 01 01 0 Denk (14), 19951 01 1031 291 291 21 01 101 01 01 0 51 01 01 01 —9 26), 20061 01 01 21 01 —

Первый автор (ссылка), 5	пациентов	FTT	Подсайты реконструкции				Анастамоз		Тромбоз		Время Сцепление, мин
			HN	груди	Тело	Unspec	Венозный	Артериальное	Венозный	Артериальная
Jandali (16), 2010	730	—	1000	2	0	1000	0	0	1000	0	6	0	3
Камара (6), 2009	11	50. 1	11	0	0	11	0	0	11	1	0	0	–
Chernichenko (8), 2008	124	66	127	3	127	0	0	0	0	124	0	4	–
Chang (7), 2007	25	41	25	0	11	0	14	0	30	0	0	0	6. 3
79	48	101	1	0	101	0	0	0	0	0	—
Спектор (24), 2006	46	45,9	62	0	0	62	0	0	0	62	0	1	5
Ross (20), 2005	49	49	64	50	0	0	0	0
Салливан (25), 2003	38	—	—	38	0	0	49	0	0	3. 5
Nishimoto (18), 2000	—	98	0	0	98	0	0	0	121	0	0	0	—
11	35	11	0	0	0	0	11	0	14	0	0	8
Ан (4), 1994	74	44	44	100	0	12	79	9	9	0	0	4
Sasson (22), 1994	9	49	49	10	0	0	0	8	10
Розен (21), 2010	1000	—	1000	0	250	600	150	0	930	70	29	0	4
Черниченко (9), 2008	96	65	96	1	96	0	0	0	173	0	4	0	—
Халлок (15), 2008	38	—	38	0	0	0	0	55	0
139	—	139	1	81	53	5	5	0

90 589 Росенталь (19), 20041 01 29 1 29 91 — 91 1

117	62	125	3	125	0	0	0	125	0	1	0	—
Zeebregts (27), 2002	200	54	216	10	93	59	64	0	159	1	7	0	9
Коп (10), 2001	82	47. 7	100	0	8	91	0	1	100	4	1	0	5
DeLacure (12), 1999	27	53	27	0	27	0	0	0	33	0	0	0	5
Shindo (23), 1996	76	–	79	1	79	0	0	0	88	17	0	2	5. 5
De Bruijn (11), 1996	72	44	54	2	2	0	0	85	2	2	4
49	29	0	29	0	0	0	0	30	7	1	0	—
BERGGREN (5), 1993	26	54	20	0	—	—	20	21	5	0	1	3
Чжоу (28), 1989	20	25. 1	20	2	—	—	—	20	25	20	2	2	—
Итого	3207	49,8	3576	26	1103	2094	300	79	3497	342	61	12	5. 02

Что касается использования MACD, у этих пациентов в общей сложности было наложено 3497 венозных и 342 артериальных парных анастомозов (). Первичным критерием исхода была частота тромбоза, и по объединенным данным сообщалось о 61 венозном (1,7%) и 12 артериальных (3,6%) тромбозах. Время завершения парного анастомоза было зарегистрировано в 14 из 25 исследований со средним значением 5,02 мин. Было 30 ревизионных анастомозов (0,8%), которые были преобразованы интра- или послеоперационно в ушитые анастомозы (данные не показаны).

Данные о размере MACD были обобщены, и было проведено сравнение между частотой тромбоза и размером муфты (). Для венозных анастомозов размер муфты был указан авторами в 2094 из 3503 случаев (59,8%), при этом большинство вен соединялись с помощью кольцевых штифтов диаметром 3 мм и 2,5 мм. При стратификации по размеру частота несостоятельности анастомозов варьировала от 0,3% до 0,8%; однако для большинства осложнений размер муфты не сообщался. Таблица 2

---

Размер, мм анастомозы, п Неудачи, н % 1 0 0 1.5 61 0 2 326 1 0,3 2,5 670 4 0,6 3 1026 8 0,8 1 3. 5 6 6 0 4 1 4 5 01 NR 1409 52 3.7 Артериальное соединение согласно размеру 90 535 Размер, мм анастомозы, п Неудачи, н % 1 0 0 1,5 25 2 8,0 2 62 4 6,5 2,55 96 4 4,2 3 60 1 1,7 3. 5 0 0 4 0 0 NR 97 8 8,2

При наложении артериального анастомоза размер соединительного элемента был указан в 243 случаях из 145 %. Наименьший используемый размер был 1.5 мм, и было зарегистрировано два тромбоза (8,0%). Частота тромбоза составила 6,5% для соединителя 2,0 мм, 4,2 % для соединителя 2,5 мм и 1,7 % для соединителя 3 мм.

ОБСУЖДЕНИЕ

После внедрения MACD в 1980-х годах предварительные гистологические исследования и исследования на животных подтвердили его использование в качестве выгодной альтернативы сшитым вручную микрососудистым анастомозам (3). В последующие годы все больше хирургов использовали MACD в FTT, и в литературе постоянно накапливались серии случаев, которые положительно отзывались о его эффективности.Тем не менее, количество пациентов, как правило, было небольшим, и были нацелены на множество исследовательских вопросов: использование в венах по сравнению с артериями; у облученных пациентов; в несоответствии диаметра сосуда; и на разных дочерних сайтах, вот несколько примеров. С недавней публикацией нескольких крупных серий случаев наконец-то появилось достаточное число, позволяющее провести более точный анализ полезности этой элегантной технологии.

Широко упоминаемые преимущества MACD включают анастомоз интима-интима и надежный выворот сосуда, что позволяет избежать потенциально тромбогенного инородного тела в просвете сосуда. Место анастомоза жестко стентировано наружными кольцами MACD, что защищает от коллапса или спазма сосуда, особенно это касается венозных анастомозов, а вывернутые края сосуда можно легче осмотреть, чтобы исключить несчастный случай во время соединения, по сравнению с ушитым анастомозом. Потенциальные проблемы с использованием MACD включают возможное спиральное скручивание сосуда во время сопряжения и возможную травму интимы во время выворота сосуда (26).

Опубликованные показатели выживаемости лоскутов при FTT обычно колеблются от 91% до 99% (2).В настоящем обзоре было зарегистрировано только 26 отказов лоскутов из 3576 выполненных FTT, что соответствует показателю успеха 99,3%. Также следует отметить, что было зарегистрировано только 30 случаев конверсии швов после неудачного соединения, что означает, что MACD выполняет успешный анастомоз более чем в 99% случаев.

Основным критерием исхода для оценки использования MACD является тромбоз, основная причина отказа FTT. В настоящем объединенном анализе всех ранее опубликованных серий по использованию MACD в FTT был только 61 венозный тромбоз из 3493 парных анастомозов (1. 7%), и 12 артериальных тромбозов из 337 анастомозов (3,7%). Разница в частоте тромбоза и отторжения лоскута объясняется успешным сохранением большинства тромбированных свободных лоскутов.

Прямое сравнение наложенного анастомоза с парным анастомозом затруднительно из-за значительной изменчивости результатов в литературе; однако есть примеры использования обоих методов одними и теми же учреждениями. Одним из примеров является опыт Пенсильванского университета (Филадельфия, США), из которого можно сделать несколько интересных выводов.Их недавно опубликованная серия MACD сообщает о 1000 последовательных реконструкциях груди FTT с парным венозным анастомозом (16), в которых они наблюдали только шесть случаев венозного тромбоза (0,6%) и ни одного отказа лоскута. Эти показатели успеха являются выдающимися, представляя наилучшие результаты в рамках настоящего обзора. Для сравнения, эта группа также опубликовала свои серии исследований 569 последовательных свободных мышечно-кожных лоскутов из поперечной прямой мышцы живота, все из которых были анастомозированы с использованием нейлона 9-0, в которых они испытали одну полную потерю лоскута (0. 2%), 16 венозных тромбозов (2,8%) и 19 артериальных тромбозов (3,3%) (35). На момент публикации эта серия продемонстрировала самую высокую выживаемость лоскута и самую низкую частоту тромбоза среди большой когорты FTT на сегодняшний день. Однако после перехода на MACD они смогли снизить частоту венозных тромбозов с 2,8% до 0,6% и добиться 100% выживаемости лоскута. Кроме того, впечатляет тот факт, что выживаемость объединенных лоскутов, показатели венозного тромбоза и тромбоза артерий в этом обзоре в значительной степени сопоставимы с «оптимальными» результатами ручного сшивания, достигнутыми Serletti et al (99.3% против 99,7%, 1,7% против 2,8% и 3,7% против 3,3% соответственно). Тот факт, что применение MACD многими хирургами в нескольких подцентрах может давать результаты, сравнимые с наложенным анастомозом у выбранной группы пациентов с реконструкцией груди из специализированного учреждения третичной помощи, является весьма многообещающим.

Несмотря на то, что MACD в большей степени используется при анастомозе вен по сравнению с артериями, есть многообещающие данные, позволяющие предположить, что соединение артерий может быть надежной альтернативой шовному анастомозу. Еще в 1989 г. Zhou и коллеги (28) сообщили о 20 свободных лоскутах, в которых 17 артериальных анастомозов были завершены с помощью соединительных штифтов, и 15 из этих лоскутов выжили. В 1994 году Ahn и коллеги (4) сообщили о 100 FTT, в которых были предприняты попытки наложения 29 артериальных анастомозов с MACD. Во время операции в пяти случаях потребовался переход на шов для артериального анастомоза из-за утолщения стенок сосуда, что вызывало обструкцию кровотока при выворачивании на кольцевые штифты. Остальные 24 артериальных анастомоза состояли из 15 2.Кольца 0 мм, 14 колец 1,5 мм и все прошли успешно. В 1996 г. Shindo и коллеги (23) сообщили о 79 лоскутах головы и шеи, включая 17 артериальных анастомозов с MACD. В одном случае был отмечен интраоперационный тромбоз из-за сложного выворота и разрыва интимы, что потребовало конверсии швов, а в другом случае произошла потеря лоскута из-за артериальной недостаточности.

В 2006 году Spector et al (24) специально сообщили о применении MACD при артериальном анастомозе. Из 80 последовательных лоскутов молочной железы было выполнено 62 парных артериальных анастомоза.В целом приживаемость лоскута составила 100%, и в одном случае потребовалась ревизия артериального анастомоза. Примечательно, что среднее время завершения артериального анастомоза составляло всего 5 минут. Причины отказа от использования соединителя включали значительное несоответствие размеров сосудов или негибкие и толстостенные артерии. Авторы отмечают, что перед попыткой соединения артерий важно научиться работать с венами. Особое внимание уделяется атравматичному обращению с сосудами и минимизации травм интимы во время выворота над зубцами кольцевых штифтов.Силиконовая петля сосуда используется для последовательного закрепления вывернутой стенки сосуда перед перемещением на противоположные зубцы, чтобы избежать отсоединения. Критерии отказа от MACD при наложении швов на артериальные анастомозы включают несоответствие размеров сосудов более чем 1,5:1, наличие толстых стенок или негибких артерий или необходимость наложения анастомоза конец в бок.

Chernichenko et al (8) опубликовали крупнейшую на сегодняшний день серию артериальных сопряжений в 124 последовательных лоскутах головы и шеи. У них было только четыре артериальных тромбоза (3.2%), из которых три можно было спасти. Общая выживаемость лоскута составила 97,6%. Авторы подчеркнули, что для успешного анастомоза необходимо расширение артерий с использованием муфты диаметром не менее 2,5 мм. Артерии расширяли кончиками изогнутых держателей микроигл, поскольку пружинная рукоятка обеспечивала большее усилие расширения, чем стандартный сосудорасширитель, используемый для вен. В некоторых толстостенных артериях наблюдается растрескивание или разрыв интимы после выворачивания на кольцевые штифты; однако эти сосуды обычно легко сближаются с удовлетворительным кровотоком и низкой частотой тромбоза.Авторы предположили, что травма интимы ограничивается участками выворота сосудов, которые со временем становятся противоположными, без воздействия тромбогенных субэндотелиальных элементов на циркулирующую кровь. Авторы полагают, что большинство артерий могут быть соединены и что MACD на самом деле предпочтительнее наложения швов для артериального анастомоза в их учреждении, даже у облученных пациентов. Упомянутые причины для наложения швов включают обширный атеросклероз, невозможность расширить артерии, чтобы использовать по крайней мере 2.Образование соединительной муфты или псевдоаневризмы диаметром 5 мм.

Общепризнанным преимуществом MACD является экономия времени по сравнению с наложенным анастомозом. Данные относительно среднего времени анастомоза были доступны для 14 из 25 включенных исследований, включающих приблизительно 2800 анастомозов. Суммарное среднее время до завершения анастомоза составило впечатляющие 5,02 мин. Напротив, в нескольких исследованиях было зафиксировано время завершения наложения швов анастомоза между 22 и 25 минутами, что сопоставимо для артерий и вен (21, 27).Конечно, эта четырехкратная экономия времени умножается, когда речь идет о двухвенозных лоскутах или двусторонних реконструкциях свободными лоскутами. Сложные анастомозы в голове и шее могут занимать более 30 минут из-за ограниченного хирургического поля, например, в области угла нижней челюсти. Компактный характер MACD также может помочь значительно сократить время анастомоза, облегчая доступ к таким сложным областям.

Важный вопрос заключается в том, существует ли экономия средств при сравнении возросших финансовых затрат на использование этой технологии и экономии времени в операционной.Хотя некоторые авторы считают, что экономия времени в операционной действительно компенсирует стоимость устройства, на сегодняшний день всесторонний анализ затрат и выгод не проводился.

Ретроспективная публикация серии случаев уязвима для систематической ошибки отбора и наблюдения, и 24 из 25 опубликованных серий по использованию MACD были ретроспективными по своей природе. Однако эта предвзятость также угрожает сопоставимым опубликованным сериям анастомозов, сшитых вручную. Относительно низкая частота событий тромбоза или несостоятельности лоскута при FTT, независимо от способа анастомоза, делает проведение большого проспективного когортного исследования неосуществимым.

На сегодняшний день мы провели самый обширный обзор использования микрососудистого анастомоза в хирургии со свободным лоскутом. Впечатляет, что выживание лоскута и применение MACD без ревизии происходит более чем в 99% случаев. Частота венозных и артериальных тромбозов сравнима с лучшими результатами, полученными при наложении швов анастомоза, а при использовании опытными хирургами MACD дает превосходные результаты. Хорошо зарекомендовавший себя для венозного анастомоза, соединительная муфта играет роль и в артериальном анастомозе.Успешное артериальное соединение требует тщательного учета таких факторов, как адекватный диаметр просвета и размер соединительного элемента, минимальное несоответствие размера сосуда, легкость выворота стенки сосуда, наличие атеросклероза и опыт хирурга. Другим основным преимуществом MACD по сравнению с обычным шовным анастомозом является значительная экономия времени операции, хотя формальный анализ затрат и результатов еще не проводился. По мере накопления опыта использования MACD в FTT существует достаточно доказательств, позволяющих точно оценить его эффективность.